社区常见冠心病的优化治疗.ppt

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1、12目录目录我国冠心病的流行病学特点冠心病的病理生理与危险因素社区常见冠心病诊治情况社区常见冠心病的优化治疗方案 3我国冠心病的流行病学特点我国冠心病的流行病学特点4冠心病的威胁冠心病的威胁发病率上升发病率上升WHO预计2020年冠心病将占全球疾病负担5.9%，为全球最大的疾病负担 1冠心病发病率近年来在我国呈急剧上升的趋势2008年我国冠心病患病人数达到5000万 2最近每年冠心病新发病人数约为75万人2 冠心病发病呈年轻化趋势21.Sleight P.Current options in the management of coronary artery disease.Am J Card

2、iol.2003;92:4N-8N.2.全科医学与社区疾病管理-冠心病与血脂异常防治，中华医学会 5死亡率增加111%49%23%16%0%40%20%20%0%20%40%60%80%100%120%35-44岁45-54岁55-64岁65-74岁男性女性冠心病的威胁冠心病的威胁死亡率显著增加死亡率显著增加16年间（年间（19841999），北京地区），北京地区35-74岁人群冠心病死亡率增加，岁人群冠心病死亡率增加，特特别是别是35-44岁男性冠心病死亡率增加了岁男性冠心病死亡率增加了111；Critchley J，et al.Circulation.2004;110(10):1236-4

3、4.6冠心病的威胁冠心病的威胁占心源性猝死潜在占心源性猝死潜在病因的首位病因的首位Zheng ZJ，et al.Circulation.2001;104:2158-63.1998年美国年美国456,076例例35岁及以上心源性猝死病例的潜在病因分析，岁及以上心源性猝死病例的潜在病因分析，冠心病占心源性猝死冠心病占心源性猝死的占心源性猝死潜在病因的比例高达的占心源性猝死潜在病因的比例高达62.27冠心病的病理生理与危险因素冠心病的病理生理与危险因素8冠心病的定义冠心病的定义WHO的冠心病定义冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心

4、肌梗塞)的心脏病一般所指的缺血性心脏病就是冠心病 冠心病（缺血性心脏病）诊断标准国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准联合专业组。9冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素血脂异常血脂异常TC 6.22mmol/L，LDL-C 4.14mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L，TG 2.26mmol/L高血压高血压血压血压140/90mmHg 或接受降压药物治疗或接受降压药物治疗糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常吸烟吸烟吸烟引起吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和冠心病猝死死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和冠心病猝死肥胖肥胖BMI 28

5、有早发冠心病家族史有早发冠心病家族史中国成人血脂异常防治指南 2007版10Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.冠心病的病理生理改变：稳定性斑块冠心病的病理生理改变：稳定性斑块稳定性粥样硬化斑块稳定性心绞痛患者的冠脉造影（前降支近段狭窄99%）11Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.冠心病的病理生理改变：血栓形成冠心病的病理生理改变：血栓形成斑块破裂和血栓形成不稳定性心绞痛患者的冠脉造影（前降支和对角支严重狭窄）12冠状动脉病变导致心肌氧供和氧耗的失衡冠状动脉病变导致心肌氧供和氧耗的失衡

6、O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2冠状动脉病变中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识13心肌氧供和氧耗的失衡引发心绞痛心肌氧供和氧耗的失衡引发心绞痛冠脉血流受限冠脉狭窄心肌氧供和氧耗的失衡心绞痛发作心肌缺血14社区常见冠心病诊治情况社区常见冠心病诊治情况15冠心病分类冠心病分类稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识16社区常见冠心病诊治情况社区常

7、见冠心病诊治情况慢性稳定性心绞痛的早期诊治不稳定性心绞痛的长期治疗17慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛或胸部不适为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现 慢性稳定性心绞痛通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，易被体力或精神应急所诱发慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月18慢性稳定性心绞痛：症状慢性稳定性心绞痛：症状疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位

8、每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月19慢性稳定性心绞痛：体征慢性稳定性心绞痛：体征稳定性心绞痛体检常无明显异常稳定性心绞痛体检常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑和恐惧、出汗，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑和恐惧、出汗，有时可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音有时

9、可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音 陆再英，内科学第7版M.200820慢性稳定性心绞痛：辅助检查慢性稳定性心绞痛：辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月21慢性稳定性心绞痛：临床诊

10、断和鉴别诊断慢性稳定性心绞痛：临床诊断和鉴别诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见

11、效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月22慢性稳定性心绞痛：治疗的两大目标慢性稳定性心绞痛：治疗的两大目标1.预防心肌梗死和猝死，改善生存2.减轻症状和缺血发作，改善生活质量慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月23药物和手术治疗改变心肌氧供和氧耗药物和手术治疗改变心肌氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2冠状动脉病变药物治疗血运重建手术中华医学会心血管分会阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识24慢性稳定性心绞痛：一般性治疗和危险因素慢

12、性稳定性心绞痛：一般性治疗和危险因素控制控制生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C 2.07 mmol/L(80 mg/dl)也是合理的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月25慢性稳定性心绞痛：急性发作时治疗慢性稳定性心绞痛：急性

13、发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月26慢性稳定性心绞痛：长期药物优化治疗慢性稳定性心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月27改善预后改善预后阿司匹林阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/

14、d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月28He J,et al.JAMA 1998;280:19305 心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者141210864202总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益阿司匹林治疗获益*远远大于风险远远大于风险*阿司匹林临床获益包括：降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险29改善预后改善预后氯吡格雷氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体

15、而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月30氯吡格雷降低心血管事件发生氯吡格雷降低心血管事件发生19185例患者随机分为阿司匹林和氯吡格雷组，随访3年，氯吡格雷显著降低中风、心梗、外周动脉硬化性疾病的发生，与阿司匹林组相比，相对风险比降低8.7%（P=0.043）。p=0.043阿司匹林氯吡格雷累积风险（）随机化时间（月）CAPRIE Steeri

16、ng Committee.Lancet 1996;348:132939.风险降低8.731改善预后改善预后调脂治疗调脂治疗他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的 临床常用他汀类药物和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法瑞舒伐他汀510 mg晚上1次口服阿托伐他汀1020 mg每日1次口服辛伐他汀2040 mg晚上1次口服普伐他汀2040 mg晚上1次口服洛伐他汀2540 mg晚上1次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月32强化他汀治疗可显著降低心血管终点强化他汀治疗可显著降低心血管终点事件的发生事件的发生Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Atherosclerosis.2004;Supl:81-87.北欧一项研究中，4444例冠心病患者随机分为他汀组和安慰剂组，随访6年，他汀组患者