浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法-全文及解读.docx

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1、浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法第一条为规范医疗保障行政处罚裁量权，根据中华人民共和国行 政处罚法中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管 理条例社会救助暂行办法浙江省医疗保障条例浙江省行政 处罚裁量基准办法等法律、法规、规章和国家医疗保障局印发的规 范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法(医保发(2021) 35号)等规定，结合我省医疗保障执法实际，制定本办法。第二条 本办法所称行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在 法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反医 疗保障行政管理秩序的行为，据以确定是否处罚，以及作出何种类别、 幅度的处罚及其具体适用情形的

2、细化、量化标准。第三条各级医疗保障行政部门依法实施行政处罚时适用本办法。第四条 各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法 律目的，以事实为依据，以法律为准绳，坚持处罚法定、程序正当原则， 坚持公正、公开原则，坚持处罚与教育相结合原则。采取的措施和手段 应当必要、适当。第五条 各级医疗保障行政部门实施行政处罚，应当全面分析违法 行为的主体、客体、主观、客观等方面因素，综合裁定处罚与否以及处 罚的种类、幅度，并作出相应的处理决定。对于性质相同、情节相近、违法后果、社会危害程度、改正措施以 及当事人主观过错等因素基本相当的违法行为，在实施行政处罚时，适 用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当

3、基本相同。第六条 实施行政处罚，应当依法责令当事人改正或限期改正违法 行为。除法律、法规、规章另有规定外，限期改正期限原则上不得超过 30 So第七条有下列情形之一的，不予处罚：（一）不满14周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人不能辨认或控制自己的行为时实施违 法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错，法律、行政法规另有 规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金 融安全且有危害后果的，期限延长至五年；法律另有规定的除外。（七）法律、法规、规章规定不予

4、处罚的其他情形。违法行为超过行政处罚追诉时效的，由医疗保障经办机构按照医疗 保障定点服务协议处理；该期限是指从违法行为发生之日起计算，违法 行为有连续或继续状态的，从违法行为终了之日起计算。违法行为轻微是指不以骗取医疗保障基金为目的，违法行为单一, 违法金额较小。及时改正是指执法人员发现前行为人发现行为违法的自 我主动纠正。没有造成危害后果一般是指没有给国家、集体和个人造成 财产损失和人身伤害的后果。第八条有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚：（-）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人；（二）主动消除或减轻违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握

5、的违法使用基金行为的关键线索 或证据，并经查证属实的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动 提供证据材料的；（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。第九条 有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：（-）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力 残疾人实施违法行为的；（二）又聋又哑的残疾人或者盲人实施违法行为的；（三）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；（四）已满七十五周岁的老年人实施违法行为的;（五）在共同违法行为中起次要、配合作用的；（六）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。第十条有下列

6、情形之一的，应当从重处罚：（-）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法 行为的；（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证 人打击报复的；（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。第十一条第八条、第九条、第十条是对违法行为实施行政处罚时考 量其从轻、从重的共性因素。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处 罚的数额按照以下标准确定:(-)罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高 罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值， 从重处罚

7、应高于中间值；(二)罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高 罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数, 从重处罚应高于中间倍数。第十二条违法行为人有法定从轻、从重情节的，均应当在法定处罚 幅度范围内确定处罚；违法行为人有法定减轻情节的，应当在法定处罚 幅度范围的最低限度以下处罚。同时具有两个以上从重情节且不具有从轻或者减轻情节的，应当在 违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。同时具有两个以上从轻情节且不具有从重情节的，应当在违法行为 对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主 要情节确定对应的处罚幅度

8、，综合考虑后实施处罚。第十三条各级医疗保障行政部门在实施行政处罚时，应当根据浙 江省医疗保障行政处罚裁量基准先确定依法适用的处罚种类和处罚幅 度，再根据从重、从轻、减轻等法定裁量事由，并综合考虑其他违法违 规情节，作出具体的处罚决定。第十四条法律、法规、规章明确规定对行政处罚的种类可以选择单 处或者并处的，医疗保障行政部门可以选择适用；法律、法规、规章明 确规定应当并处，或者应当先没收违法所得再作其他处罚的,不得选择 适用。第十五条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情 形：（-）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行 政处罚相比，畸轻或者畸重；（二）在同一时期同类案

9、件中，不同当事人的违法行为相同或者相 近，所受行政处罚差别较大；（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给 予处罚或未从轻、减轻行政处罚；（四）其他滥用行政处罚裁量权的情形。第十六条 因行使行政处罚裁量权不当，导致医疗保障行政处罚显 失公正，构成执法过错的，应当限期改正并依照相关规定追究有关人员 的过错责任。第十七条本办法所称的以上、以下均包括本数，低于、 高于不包括本数。第十八条 本办法自2023年1月I日起实施。附件浙江省医疗保障行政处罚裁量基准序号违法行为法律依据法律责任裁量标准行为情形处罚幅度1医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证

10、、电子信息等有关资料或者虚构 医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的中华人民共和国 社会保险法第八 十七条、医疗保 障基金使用监督管 理条例第三十七条责令退回，处骗取金额2倍 以上5倍以下的罚款，对直 接负责的主管人员和其他直 接责任人员依法给予处分骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2倍的罚款骗取医疗保障基 金支出6000元 以上10万元以下的处骗取金额3倍的罚款骗取医疗保障基金支出高十10万元且在50万元以下的处骗取金额4倍的罚款骗取医疗保障基金支出高十50万元的处骗取金额5倍的罚款2定点医药机构存在分解住院、 挂床住院；违反诊疗规范过度 诊疗、过度检查、分解处方、 超量开药

11、、重复开药或者提供 其他不必要的医药服务；重复 收费、超标准收费、分解项目 收费；串换药品、医用耗材、 诊疗项目和服务设施；为参保医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条责令改正，并可以约谈有关 负责人；造成医疗保障基金 损失的，责令退回，处造成 损失金额1倍以上2倍以下 的罚款，拒不改止或者造成 严重后果的，责令定点医药 机构暂停相关责任部门6个基金损失占该医 药机构违法行为 发生月至终止月 期间医保基金应 支付总额的比例 低于千分之三的处基金损失1倍的 罚款；拒不改正或 者造成严重后果的，责令定点医药 机构暂停相关责任 部门6个月涉及医 疗保障基金使用的 医药服务人员利用其享受医疗保障待遇月

12、以上1年以下涉及医疗保基金损失占该医处基金损失L2倍的机会转卖药品，接受返还现障基金使用的医药服务药机构违法行为的罚款；拒不改正金、实物或者获得其他非法利发生月至终止月或者造成严重后果益提供便利；将不属于医疗保期间医保基金应的，责令定点医药障基金支付范围的医药费用纳支付总额的比例机构暂停相关责任入医疗保障基金结算的行为以在千分之三以上部门8个月涉及医及其他造成医疗保障基金损失千分之五以下的疗保障基金使用的违法行为的医药服务基金损失占该医处基金损失1.6倍药机构违法行为的罚款；拒不改正发生月至终止月或者造成严重后果期间医保基金应的，责令定点医药支付总额的比例机构暂停相关责任局I十十分之五且部门1

13、0个月涉及医在千分之十以下疗保障基金使用的的医药服务处基金损失2倍的基金损失占该医罚款；拒不改正或药机构违法行为者造成严重后果发生月至终止月的，责令定点医药期间医保基金应机构暂停相关责任支付总额的比例部门12个月涉及医局I十十分之十的疗保障基金使用的医药服务定点医药机构诱导、协助他人 冒名或者虚假就医、购药，提 供虚假证明材料，或者串通他中华人民共和国责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令骗取医疗保障基金支出低于处骗取金额2倍的 罚款；责令定点医 药机构暂停相关责 任部门6个月涉及3人虚开费用单据；伪造、变 造、隐匿、涂改、销毁医学文 书、医学证明、会计凭证、电 子信息等有关资料；虚

14、构医药 服务收目；其他骗取医疗保障 基金支出的行为的。定点医药社会保险法第八十七条、医疗保定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉6000元的医疗保障基金使用的医药服务障基金使用监督管理条例第四十条及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以处骗取金额3倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责机构以骗取医疗保障基金为目下的任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务骗取医疗保障基处骗取金额4倍的罚款;责令定点医药金支出高十10机构暂停相关责任万元且在50万部门12个月涉及医元以下的疗保障基金使用的医药服务的，实施分解住院、挂床住 院；违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务；重复收费、 超标准收费、分解项目收费； 串换药品、医用耗材、诊疗项 目和服务设施；为参保人员利 用其享受医疗保障待遇的机会 转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供 便利；将不属于医疗保障基金 支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；造成医疗保障 基金损失的其他违法行为的骗取医疗保障基金支出高十50万兀的处骗取金额5倍的罚款;由经办机构解除医保服务协议4定点医药机构未建立医疗保障 基金