2023急性椎-基底动脉闭塞病因分型及取栓策略.docx

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1、2023急性椎-基底动脉闭塞病因分型及取栓策略急性后循环缺血性卒中（aPQ）指因后循环血管狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成脑组织缺血性损害而导致的临床综合征，按症状和持续时间分为后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和后循环梗死。aPCI发病率高，占所有缺血性卒中的20%25%,是卒中患者致残和致死的重要原因。其核心症状包括头晕/眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作、共济失调，其他症状包括语言障碍、意识障碍、呕吐、头颈枕部疼痛、耳鸣、听力损失、口周麻木、肢体麻木无力等。一、aPQ的特点1.漏诊率高：在一项对465例缺血性卒中患者的研究中，后循环缺血性卒中（PCl）患者漏诊率约为前循环缺血

2、性卒中（ACI）患者的2.5倍（38%vs16%X2.评估存在困难：目前广泛用于急性缺血性卒中早期识别的诊断工具，如NIHSS和面-手臂-语言测试等均侧重于ACI,而对PCI早期识别的敏感性和特异性较差；影像学检查技术如CT对于aPCI的早期诊断敏感性仅为7%42%.3.预后较差：其中基底动脉闭塞的死亡率高达70%-80%,同时PCI患者动静脉溶栓治疗效果较差。4.治疗缺乏金标准：对于aPCI的治疗缺乏统一的金标准，血管内治疗可能有助于改善预后。二、PCI治疗的研究进展与指南目前PCl治疗的相关研究主要是针对aPCI的取栓治疗包括BEST试验、BASILAR试验、BASICS试验、BAOCHE

3、试验、ATTENTION试验5大研究。以下表格（表1）对比了该5大研究内容。表1针对aPCI取栓治疗的5大研究图片2022年中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南推荐：对于椎动脉、基底动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（U级推荐，B级证据随着新的研究结果不断出现，推荐证据等级将会不断提高。三、PCl椎-基底动脉闭塞的分型及特点（一）心源性栓塞型心源性栓塞型PCI的比例显著彳肝ACIo特点：起病急骤，进展迅速；症状体征严重；心源性疾病史。影像特点：大血管急性闭塞；侧支循环形成时间短；侧支循环差；缺血半暗带体积小。（二）动脉粥样硬化型大血管粥

4、样硬化性疾病占PCI的32%35%o后循环最常见的动脉粥样硬化闭塞性疾病的颅外部位是椎动脉的V1段。颅内后循环闭塞性病变可发生于基底动脉的任何部位、V4段或椎-基底动脉交界处。动脉粥样硬化型闭塞主要包括原位狭窄及串联病变两种类型。后循环串联病变的定义：后循环颅外段血管狭窄/栓塞+相应后循环颅内段狭窄/栓塞。主要机制类型包括：(1)近端动脉粥样硬化性闭塞/次全闭塞基础上，远端动脉栓塞；(2)近端动脉夹层，壁间血管脱落导致远端动脉栓塞；(3)近端+远端动脉同时栓塞；(4)近端、远端动脉串联狭窄。特点：出现TIA或波动进展；症状体征较轻；动脉粥样硬化狭窄病史；侧支循环好；缺血半暗带大；闭塞近端可呈笔

5、尖样。(三)远端动脉闭塞或低灌注循环衰竭幕下的脑分水岭梗死主要有两种，一种是小脑前下动脉、小脑后下动脉及小脑上动脉交叉供血区的脑梗死，另一种是在基底动脉旁正中深穿支、短的回旋支动脉的深穿支和长的回旋支动脉的深穿支交叉供血区的脑梗死。特点：表现为意识障碍、瞳孔缩小及凝视等，小脑分水岭梗死多表现为小脑性共济失调。(四)动脉夹层与ACI相比，动脉夹层更常是PCI的原因，最近的研究显示多达1/4的PCI与动脉夹层有关。椎动脉夹层通常见于V2或V3段，年发病率为(1-1.5)/100000,主要影响40多岁的患者。在椎动脉夹层和颈动脉夹层中，卒中似乎与夹层处血栓栓塞有关，而非血流动力学减少所致。特点：多

6、见于椎动脉颅外段(V2/V3段)，V4、基底动脉下段少见。四、不同病因的治疗策略针对aPCI的治疗包括基本药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内治疗等，而血管内取栓治疗策略的选择一般包括以下几个步骤：(1)判断病因：栓塞、原位狭窄、串联、夹层等；(2)判断血栓来源：闭塞侧、狭窄侧或纤细侧是否为栓子来源；(3)选择通路：优势侧vs非优势侧；病变侧vs非病变侧；(4)手术JI质序:顺行、半顺行、逆行；(5)闭塞侧、狭窄侧或纤细侧是否开通、是否补救治疗。1心源性栓塞型PCI由于侧支循环差，治疗重点在于快速开通，且血栓负荷量往往较大，与血管粘合不紧密，适合采用抽吸取栓，介入开通成功率高，但术后需特别注意防治再灌注损伤。2.动脉粥样硬化原位狭窄型PCI红色血栓居多，继发血栓质地较软,首选支架取栓方式,与血管粘合紧密，尽量减少支架机械取栓的次数，以减少对斑块的机械破坏。此外，由于内皮粥样硬化损伤，血小板易激活，建议尽早使用替罗非班抗血小板治疗。3.动脉粥样硬化串联病变型PCI和前循环串联闭塞处理类似，早期主要采取静脉溶栓及血管内治疗，该类患者预后取决于闭塞远端颅内血流及时恢复，而非近端闭塞血管的再通,因此治疗核心为及时恢复远端闭塞血流，且也应尽早使用替罗非班抗血小板治疗。但目前针对后循环串联病变血管内治疗手术通路及手术顺序等选择尚无统一定论，各有优劣。