2023意识障碍的急诊诊疗.docx

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1、2023意识障碍的急诊诊疗kW特异性上行投射：脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉系统（ASAS）（视、听、味、嗅等）在脑桥、中脑、间脑发出分支进入RS、为ARAS的动力系统正常意识状态觉醒状态arousalstate）非特异性上行位于脑桥中上2/3至间脑中央部投射系统（ARAS）：网状结构的部分，为觉醒状态的动力系统ARIS:为觉醒状态的调节系统意识内容:大脑皮质：定向力、知觉、思维、记忆、情感、意识等（awareness）意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谑妄等。意识障碍是指人对周围环境及自身

2、状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能（意识、感觉和运动）受损引起。可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。发生机制大脑皮质及脑干网状结构受损，包括上行激活系统的神经递质紊乱。脑组织缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢紊乱，导致网状结构功能损害和脑功能减退，即可产生意识障碍。意识障碍的常见病因1、中毒代谢性（全身性）病因1）低我、缺血：各种原因致肺泡 换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、 呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重 心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、 心肺81停，血压降低（休克），脑血管阻 力增加（高血压脑病），广泛小血管阻塞 （Die, SLE,感染性心内

3、膜约等；2）急性惠染性疾病：细苜（大叶性肺炎、中毒性菌病）.病毒（流行性出血焦）、螺旋体（钩端螺旋体）等3）内分泌、营养代谢障碍：低、 高血精，低、高渗透压，尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、甲状膝危象、垂体性 危象、 维生素或辅酸缺乏、水电解质及 酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等；4）外源性中毒：工业毒物（二硫 化碳、 H2S、C博）、药物（巴比妥 M化物、 麻辞药、酒精）、农药等；2、颅内疾病1）幕上局限性病变：脑出血、脑梗死、 硬膜下 或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓 肿、脑水肿和ICPT；2）幕下局限性病变：脑干出血或肿瘤、小脑出血或肿瘤、 脓肿、脑干震荡等3）颅内弥漫性病变：颅内感染（各种脑炎

4、、 脑膜 炎）、SAH、掘痫持续状态、 广 泛性脑挫伤等5）体温调节障碍：重症中暑、低 温昏迷意识障碍的临床分类意识障碍的判断临床判断方法呼唤，观察患者应答情况按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应患者面部表情、肢体活动或翻身动作瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽和咳嗽反射对刺激的反应应答瞳孔角膜和吞咽反射生命体征嗜睡容易唤醒、停后入睡基本正确、配合检杳矛仪存在平稳昏睡唤醒困难、停后即刻入睡简单模糊、答不完全灵敏存在平秘浅昏迷痛苦表情、躲避反应无应答灵敏存在无明显改变中度昏迷防御反射无应答迟钝变弱可有改变、不稳定深昏迷全无反应无应答消失消失可有改变、不稳定格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComa

5、Scale,GCS)应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态量表由睁眼运动、运动反应、语言反应三部分组成总分15分最低3分。8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差,3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险格拉斯哥8迷评分(GCS)睁眼.母自发睁眼.4.语言吩咐睁眼3-痛痛刺激睁眼&无睁眼IJiS言(V).正常交谈%言语错乱4只能说出(不适当)单词3.只能发音，2*无发音1/运动(M卜按吩咐动作.&对住痛刺激定位反应，对挣痛刺激题曲反应.4异常屈曲(去皮层状态卜工异常伸展(去独状态卜2.无反应1，特殊类型意识障碍去皮质综合征多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或

6、丧失，皮质下功能仍保存。无意识地睁眼闭眼，眼球活动，光反射、角膜反射存在有觉醒和睡眠周期缺乏意识活动特点：对外界刺激无反应，姿势呈上肢屈曲下肢伸直状态该综合征常见于缺氧性三病、脑炎、中毒和严重颅脑夕M分无动性缄默征（睁眼昏迷）损害部位：为脑干上部或丘脑的网状激活系统受损特点：病人注视周围人貌似觉醒，但缄默不言语，不能活动，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。存在睡眠和觉醒周期。本症常见于脑梗死。植物状态指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意识哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，

7、有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。意识障碍伴随症状1.伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2.伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银杏蛇咬伤等。3.伴瞳孔散大可见于酒精、氧化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。4伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫等中毒。5伴心动过缓可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类等中毒。6.伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。7.伴低血压可见于各种原因的休克。8伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癫等。可见于严重感染和出血性疾病；口唇

8、呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。9.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。表3-2伴发不同症状和体征意识障碍的常见痛因伴随症状或体征可能病因买痛脑炎.M膜炎.蛛河膜卜.腔出耻、脑外伤视乳头水肿嘉*1压独病.Ni内占位病变IrtHI版大l4.外伤.乙筋冲由或抗胆踱脆芍拟支出神经药物中右JVUKtffi乙龄或依涉找过t.拟交感神经药物中而偏摊脑桂死.仙出血.腼外伤脑膜刺激征脑胺炎、脑炎、蛛m膜下腔出血肌强在低科血症.破伤凤.弥漫性脑病编性发作脑炎屈出Ir病外伤阀内占位病变、低血辘发热精炎.依段炎伸曲#体JU过低JlFtlIkHqjH状腺功能M退tMKA脑便什.找出*.扒网跟F腔出啦、而血球IX心动

9、过缓甲状麻功能倒4.心脏攸患意识障碍的护理症状护理1.当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以防其加深而进入昏迷。2昏迷者要绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床挡或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向一侧,取下义齿。3.呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。4癫痫发作者要防止跌伤、咬破唇舌。5发热者给予物理降温。一般护理1病室环境清洁、通风，床单整洁舒适。2专人护理，密切观察瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24小时出入量。3保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。5预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床铺的清洁卫生。可用了、诺顿评分对病人发生压疮的危险因素进行量化评估。6预防泌尿系感染7.给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。8病人体温不升时,可使用热水袋。避免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50。9长期昏迷病人应按时给病人活动关节防止关节强直。有肢体瘫痪者,应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。