2023眩晕的病因.docx

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1、2023眩晕的病因眩晕是一种运动错觉症状。几乎每个人都发生过眩晕，即在快速旋转几次后立即出现的短暂性旋转性头晕。眩晕也可以是一种摇摆感或倾斜感。有些人会感到自身在运动，而另一些人则感到环境在运动。眩晕是一种症状，而非一种诊断。其原因是迷路、前庭神经或者脑干或小脑内中枢性前庭结构损伤或功能障碍引起的前庭系统不对称。眩晕仅仅是头晕的一种类型。其他可出现头晕的疾病包括：晕厥前昏眩、不平衡，以及非特异性或不明确的头晕目眩。对于头晕的患者，初始处理是将其症状原因归于这些大类。本文将总结眩晕的病理生理学、病因学和鉴别诊断。病理生理学前庭系统的终末器官半规管和耳石器，分别感知成角运动和线性运动。因此，患者对

2、眩晕感的描述很可能提示的是半规管或处理半规管信号的中枢神经系统结构的异常。同样地，漂浮或倾斜的错觉可能提示耳石系统病变。对眩晕发病机制很重要的是，身体两侧均存在前庭迷路。中枢神经系统接收来自左右两侧迷路的信号，并将这些信号互相对比。当头部静止时，左右两侧前庭传入的紧张性放电恰好平衡。运动时，左右侧迷路兴奋或抑制，引起第对VnI颅神经活动的左-右差异，这被识别为运动。急性单侧外周前庭疾病所致的假的左右差异也可被中枢神经系统解读为运动或眩晕。脑干水平的中枢神经系统处理视觉运动的方式与处理自身运动的方式相似。前庭系统的这一正常生理是在个体观看大屏幕电影时体验到自身运动的基础。自身运动和周围环境运动间

3、的这种模棱两可性，与患者诉自身运动性眩晕或周围运动性眩晕缺乏一致性直接相关。来自前庭迷路的信息通过第Vln颅神经的前庭部分传输至脑干的前庭神经核，并从前庭神经核到小脑、动眼神经核和脊髓；也有尚未充分明确的大脑投射。前庭眼连接负责头部运动时的眼球运动协调，而前庭脊髓通路帮助维持直立姿势。小脑连接则帮助调节这些活动。外周性病因通常将眩晕的病因分为外周性病变和中枢性病变（表1）。它们有不同的临床特征，但也有部分重叠。外周性眩晕通常占80%,其中良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）、前庭神经炎和梅尼埃病最常见。表1眩晕的原因外周病因良性阵

4、发性位置性眩晕前庭神经炎耳带状疱疹（RamSay-HUnt综合征）梅尼埃病迷路震荡外淋巴痿半规管破裂综合征Cogan综合征复发性前庭病听神经瘤氨基糖昔类药物毒性中耳炎中枢病因前庭性偏头痛脑干缺血小脑梗死和出血Chiari畸形多发性硬化发作性共济失调2型良性阵发性位置性眩晕BPPV很可能是眩晕最常见的原因。大多由后半规管内的钙碎片所致（即半规管耳石症）。通常患者描述的是就寝时或仰头向上看时出现短暂的旋转感。这种头晕时间很短，通常持续数秒钟,极少持续数分钟。它可能严重到足以使患者在这段时间停止活动。患者可能发生恶心，但很少呕吐。无耳痛、听力损失和耳鸣。病史描述可提示BPPV诊断，Dix-Hallp

5、ike试验可确诊。BPPV的自然病程是反复、短暂的眩晕发作，可被已知因素诱发并持续数周或数月。这种眩晕可能复发。BPPV通常归因于半规管内的耳石碎片，可通过耳石复位操作来治疗。极少数情况下，出现位置性眩晕的患者有中枢神经系统异常，预后欠佳。通常，此类患者的症状持续时间稍微更长。对治疗无效的非典型位置性眩晕或眼球震颤患者，应行脑MRI以排除颅后窝异常。前庭神经炎前庭神经炎也称为前庭神经元炎和迷路炎，认为这是一种累及第Vin颅神经前庭部的病毒性或病毒感染后炎症性疾病。前庭神经炎的特征是，快速发生的重度、持续性眩晕、恶心、呕吐和步态不稳。体格检查发现与急性外周前庭失衡一致：自发性前庭性眼球震颤、头脉

6、冲（或甩头）试验阳性，以及步态不稳但未丧失走动能力（图1）.单纯性前庭神经炎时，患者听觉功能保留；当这一综合征伴有单侧听力损失时，称为迷路炎。回图1甩头试验检查时要求患者注视远处的目标。检查者迅速转动病人的头部，首先向左（A到B）,然后向右（C到D）正常反应患者的眼睛始终保持在目标上（B）。异常反应患者的眼睛被动离开目标（D）,然后扫视回目标（E）o这种反应意味着右侧外周前庭病变。前庭神经炎的诊断通常基于临床资料。小脑出血或梗死的临床特征可能与前庭神经炎类似，因此常需脑影像检查以排除此疾病。前庭神经炎的患者通常会有持续几日至数日的严重前庭症状，随后逐渐减轻，并恢复平衡。皮质类固醇治疗可能促进恢

7、复。耳带状疱疹这种综合征常被称为RamsayHunt综合征，现认为是由膝状神经节的潜伏带状疱疹病毒激活所致。除了急性眩晕和/或听力损失外，同侧面瘫、耳痛，以及耳廓和耳道水疱也是其典型特点。对该疾病应考虑皮质类固醇或阿昔洛韦治疗，但尚未证明这些治疗有价值。梅尼埃病梅尼埃病是一种由内淋巴液压力过大所致的外周前庭病变，可引起发作性的内耳功能障碍。受累患者表现为自发性发作性眩晕，持续数分钟至数小时，通常伴单侧耳鸣、听力损失和耳胀满感。梅尼埃病相关的眩晕常常很严重，且伴有恶心、呕吐和失能性失衡。这种不平衡可能持续数日。在发作期间检查通常可见水平-扭转性眼球震颤。病史可提示梅尼埃病的诊断。听力测定示低频感

8、音神经性听力损失和眼震电图扫描仪检查示单侧前庭反应下降，有助于证实诊断。梅尼埃病发作可能持续数月或数年，在此期间，发作频率可多至每几日发作-次。该疾病可自发缓解或经治疗缓解，可复发。迷路震荡迷路震荡是指直接的震荡性头部创伤后发生的创伤性外周性前庭受损。这也可能发生于头部运动急剧改变时，不一定与撞击有关。耳蜗和/或前庭结构更严重的直接损伤通常发生在题骨横向骨折时。这种情况下，鼓室积血和感音神经性听力损失常伴随眩晕出现。眩晕、恶心、呕吐和失衡症状在起病时最严重，随后经数日到数月改善，具体取决于损伤的严重程度。外淋巴痿这是头部损伤、气压伤或举重的一种罕见并发症，此类情况下，耳囊上出现瘦管，允许气压变

9、化转移至囊斑和壶腹崎顶感受器。这解释了由打喷嚏、举重、用力、咳嗽和很大的响声诱发的发作性眩晕和/或听力损失的临床综合征。后者，即Tullio现象，是因声音诱发的压力波在内耳异常分布而发生的。确诊很难，因为临床试验不敏感。CT可能显示圆窗凹处有液体。处理的第1步是让患者卧床休息、头抬高和避免用力的治疗；在数周的保守治疗后未缓解则提示考虑手术修补。10%的病例会复发。半规管裂综合征半规管裂综合征时，覆盖上半规管上部的骨变薄甚或缺如，从而使压力可传至内耳。眩晕可由咳嗽、打喷嚏和ValSalVa动作诱发。患者在短暂的眩晕发作期间可能发生恶心和不稳感。在这种情况下，较大的声音也可能诱发眩晕(TUHio现

10、象),因为声音诱发的压力波通过内耳异常分布。这种现象可通过短声诱发前庭颈反射颈前庭诱发肌源性电位(CerViCalVeStibUlarevokedmyogenicpotential,CVEMP)来检测，相比于对照组，患者通常是高幅度和低阈值。耳蜗高敏感性是该病的另一诊断性指标。部分患者也有听力损失，听力测定有气-骨导差。一项病例报道指出，扭转性钟摆型眼球震颤与触诊脉搏同步，且可被Valsalva动作或仰卧位抑制。虽然对这种疾病的识别日渐增多，但仍可能存在漏诊。题骨高分辨率CT可确定诊断。一些患者可受益于手术修补解剖缺损。前庭阵发症前庭阵发症是指一种短暂性眩晕发作综合征，持续一秒至数秒，一日复发

11、数次。部分患者的发作无诱因；其他患者可能由转头或其他动作诱发。评估时的常见特征包括过度换气诱发的眼球震颤和冷热试验示轻度前庭损伤，以及MRl显示有神经血管受压证据。神经血管受压的致病作用仍有争论，因为在无症状个体中报道了相似的影像学发现。据报道，至少对于部分患者，卡马西平或奥卡西平可降低症状的严重程度和发作频率。已报道，手术减压对药物难治或不能耐受药物治疗的患者有效。Cogan综合征Cogan综合征是一种自身免疫性疾病，可引起角膜基质炎和前庭听觉功能障碍。患者有梅尼埃样发作，包括眩晕、共济失调、恶心、呕吐、耳鸣和听力损失。前庭功能障碍也可能引起振动幻视，这是在突然将头转向一侧或另一侧后感知的物

12、体来回晃动。冷热试验常显示前庭功能缺乏。可能需要全身性类固醇和其他免疫抑制剂治疗。复发性前庭病复发性前庭病是一种描述性诊断，用于发生与耳科症状无关（即，无听力损失、耳鸣或耳胀满感，以及与偏头痛现象不相关）的自发性发作的眩晕患者。症状常包括恶心、呕吐和失衡。眩晕可能很少发生，如每1-2年发作1次。眩晕缓解后，患者恢复正常，无后遗症。复发性前庭病的病理生理学不明确。该疾病被认为是一种定位不明确的前庭疾病。部分病例似乎有家族聚集性。这种疾病可能与前庭性偏头痛有所重叠。其他疾病前庭神经鞘瘤（听神经瘤）由于肿瘤生长缓慢，前庭输入的轻微失衡得到中枢神经系统补偿，患者常不会发生明显的眩晕。不平衡或模糊不定的

13、摇摆或倾斜感可能是前庭受损的唯一表现。单侧听力损失或耳鸣更可能促使患者就诊。氨基糖昔类药物的毒性一些氨基糖昔类药物（尤其是庆大霉素）具有选择性前庭毒性，造成外周前庭损伤，但不影响听力，推测可能是损伤了内耳毛细胞。由于双侧前庭终末器官受累程度相当，所以没有右/左失衡的前庭输入到达中枢神经系统，因此患者不会发生眩晕。患者头部运动时可能发生振动幻视（环境往复运动的错觉），表明前庭眼反射有缺陷。双侧前庭功能丧失可出现双侧水平方面的头脉冲试验异常，以及摇头时视力下降，可以通过双侧冷热试验和旋转试验来证实。严重的双侧前庭功能丧失可导致长期不平衡和振动幻视。中耳炎中耳炎可能伴有前庭症状。非特异性头晕较眩晕更

14、常见；然而，浆液性或化脓性迷路炎可能并发中耳炎，产生明显的眩晕。急性细菌性迷路炎患者病情很严重，除了眩晕外，还伴发热、听力损失，以及恶心和呕吐。需要住院和静脉抗生素治疗。如果中耳炎患者耳屏刺激可诱发头晕，则应该进行颠骨CT来排除骨迷路痿。中枢性病因通常将眩晕的病因分为外周性病变和中枢性病变。它们有不同的临床特征，但也有部分重叠。中枢性眩晕一般占20%,其中前庭性偏头痛和血管性病因最常见。中枢性眩晕可由累及脑干和小脑的病变引起。眩晕很少由累及前庭皮层的病变引起。前庭性偏头痛偏头痛越来越多地被识别为复发性眩晕的一个病因。然而，偏头痛引发眩晕的机制尚不明确。前庭性偏头痛可能兼有中枢性和外周性前庭表现

15、。眩晕的严重程度存在差异。其持续时间的变化也较大，一些患者诉持续数秒的短暂症状，如BPPV的特点一样。持续几分钟到几小时的发作更典型。前庭性偏头痛的诊断依赖病史信息，至少部分眩晕发作伴有偏头痛或其他偏头痛现象（视觉先兆、畏光和畏声）。前庭性偏头痛的发作一般自发出现，但与偏头痛类似，可由某些食物、某种感觉刺激和某些情景诱发。一种称为儿童期良性复发性眩晕的病症被认为是偏头痛的儿童期表现。许多患儿随后发生更典型的偏头痛。脑干缺血椎基底动脉系统栓塞、动脉粥样硬化性闭塞将导致脑干缺血。虽然眩晕可能是主要的临床表现，但它很少是脑干缺血的唯一表现。尽管如此，对于出现眩晕的患者，如果其具有血管性危险因素，应该

16、排除脑血管源性的症状，因为此类患者发生复发性脑卒中的风险相对较高，这可通过适当的干预来减轻。TIA虽然梗死可引起持续的症状，这些症状在数日和数周间改善，但累及脑干的短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）更多时候持续数分钟,也可能持续数小时。不伴脑干症状的眩晕是否可发生于椎基底动脉缺血时仍有争论；然而，对较年长患者或有血管性危险因素的患者考虑此诊断似乎是合理的。弥散加权MRI可能有帮助，但其敏感性低于50%;磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）可能显示有后循环动脉闭塞性病变。旋转性椎动脉综合征旋转性椎动脉综合征（也称旋转性椎基底动脉供血不足或bowhunter综合征）是指在头部生