外科胰腺癌护理教学查房.docx

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1、胰腺癌护理教学查房查房内容：Whipple手术后并发大出血的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师7人、护士8人、实习护士3人护士长：Whipple手术又称胰腺十二指肠切除术(PanCre-aticoduodenectomy,PD),是治疗胰头癌的一种大手术。手术包括切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。由于WhiPPIe手术切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂，手术并发症和死亡率较高，而严密的病情观察有利于术后出血、胰瘦等并发症的早期发现与处理。今天我们教学查房的对象

2、就是一例因胰头癌行Whipple手术，术后并发急性大出血的患者。下面请责任护士小赵汇报病史。责任护士小赵：患者吴先生，48岁，因“进行性黄疸3个月余，反复上腹胀痛1周于2008年5月23日收入我院普外科，入院诊断为：胰腺占位。人院后完善各项检查，排除手术禁忌，经充分术前准备，于6月4日8:30在全身麻醉下行WhiPPle+部分肠系膜上静脉切除重建术，因手术大，术中出血多(约4500ml),既往有糖尿病病史，术后需呼吸循环支持，于15:15入ICU监护。患者入室后持续机械通气，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度(FiO2)45%,Sp2维持在96%以上。槌动脉置管持续有创动脉血压监测，为1

3、3.316/7.38.7kPa(100-1205565mmHg)留置腹腔双套管1根接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，冲出液为血性。胃管接负压引流袋，T管接引流袋，尿管接引流袋。静脉通路为右颈内静脉穿刺置管及左手臂外周静脉穿刺置管。入室后予以抗感染、补液、输血、镇静镇痛、保护脏器功能等治疗。患者入室2h后，生命体征平稳，自主呼吸恢复，拔除经口气管插管。当晚22时左右患者突然主诉腹胀难忍，要求翻身，协助翻身后患者腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约1300ml,立即与医生联系，患者心率由85/min持续加快，最快时达135/min,血压也不断下降,最低降至10.7/6kPa(80/45mmHg),患

4、者主诉胸闷、呼吸困难,SPO2也逐护士长：关于这个问题，请王护士来给同学解答一下。王护士：巴曲酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，由蛇血中提取,能促进出血部位尤其是血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，激活凝血因子IX后，加速凝血酶的生成，促进凝血过程。巴曲酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，它不激活血管内凝血因子。凝血酶原复合物主要含凝血因子n、w、IX及X,由健康人混合血浆提取制成。酚磺乙胺的作用是使血管收缩，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。氨甲苯酸能抑制纤溶酶原激活因子,使纤溶酶原不能转化为纤溶酶，从

5、而使纤维蛋白和凝血因子I溶解减少，达到止血效果，止血效果强而持久，主要用于术后出血、弥散性血管内凝血及肝硬化出血等，应用过量可能形成血栓，甚至诱发心肌梗死。而维生素KI参与肝脏合成凝血因子11,加速血液凝固。护士长：刚才提到几种止血药物的作用机制，那么在使用过程中我们应注意哪些方面？丁护士：巴曲酶为白色粉剂，有专用的配制溶剂，使用时应用其专用溶剂进行溶解，待完全溶解后进行注射，常规为IU静脉注射、IU肌内注射。凝血酶原复合物为白色或淡蓝色粉剂，应冷藏。使用时以灭菌注射用水溶化，然后将瓶轻轻旋转，直至完全溶解，不可用力振摇，以免引起蛋白变性。配制好的药物应立即使用，输液器应带有滤网装置。配制后的

6、溶液可稳定12h,但不能再置入冰箱，以免某些活性成分发生沉淀。此外，对于存在血管吻合术患者及骨科手术需要长期卧床的高龄患者，应避免使用止血药物，尤其是氨甲苯酸、酚磺乙胺及维生素K1。对于使用止血药物的患者，在无活动禁忌证的情况下，应督促患者经常床上活动，以免发生静脉血栓。护士长：对于术后大出血患者，使用止血药及再次手术止血是对因处理，但是一旦发生急性大量失血，维持循环也是当务之急。在使用止血治疗的同时，应积极补充血容量，请问常用于补充血容量的液体有哪些?补液原则是什么？陈护士：常规补充容量的液体可分为晶体溶液和胶体溶液，如乳酸林格液、生理盐水、葡萄糖及高渗盐水等是晶体溶液:而全血、红细胞悬液、

7、血浆、按甲淀粉（代血浆）等则是胶体溶液。补液原则应根据病人失去液体的性质和量决定，总体原则是失血补血、失水补水，丢失多少补多少。实习护士小蒋：护士长，教科书上在液体治疗原则中提到输液应遵循“先晶后胶”，那么对于存在大量失血的患者，是否还要遵循该原则？护士长：这个问题问得好。要解答这个问题，我们必须先了解输液原则为何规定先晶后胶:晶体溶液维持细胞内、外水分的平衡，而胶体溶液维持血管内、外水分的平衡。在机体严重脱水的情况下，治疗上先保证细胞的功能，然后才考虑血容量。这里仅是排列顺序不同，并不是说胶体溶液不重要。在输入一定量的晶体溶液后一定要及时补充胶体溶液，原因是晶体溶液在血液内滞留的时间短，难以

8、维持有效循环：晶体溶液内的水分易渗透到组织间隙，最后导致重要脏器水肿，如肺水肿、脑水肿、肠道水肿等。而胶体溶液具有一定的渗透压，进入血液循环后能够维持一定的血容量。此外在实际临床工作中，一旦发现患者发生大量失血，能否维持生命体征是抢救患者的关键，因此应根据患者情况及现有备用液体立即补充胶体溶液及血制品。一般在临床工作中，通知血库需用血后，血库工作人员要进行交叉配血、冰冻血制品尚需解冻，提取时需检查核对，因此领回血制品后输血，至少需要20min。在此时间内可先补充少许晶体溶液及践甲淀粉.所以说在实际临床工作中，有许多原则不必死板地遵守，在了解其原理的基础上可科学灵活变通。大家能否举出我们临床上常

9、用的胶体溶液及其特性？田护士：以前常用的胶体溶液有右旋糖酊，静脉滴注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，升高和维持血压。右旋糖酊有右旋糖酊-40及右旋糖酊-70两种，右旋糖酊-70为中分子量物质，右旋糖酊-40为低分子量物质，右旋糖酊-40扩充血容量作用比右旋糖酊-70弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酊-70强。它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。但由于右旋糖酊类具有强抗原性，所以目前已逐渐被羟乙基淀粉类及明胶类按甲淀粉代替。责任护士：目前，常用的胶体溶液为羟乙基淀粉类。其分子质量大，主要停留于血循环内，静脉滴注后，较长时间停留于血

10、液中，提高血浆渗透压，使组织液回流增多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血黏度，改善微循环。陈护士：还有一类胶体溶液属于明胶类。是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其胶体渗透压与人血浆清蛋白相近。但其扩容作用较右旋糖酊和羟乙基淀粉弱，扩容时间也较短。护士长：小赵，患者李先生在发生急性大出血后，除了血制品外尚补充了哪些晶体溶液及胶体溶液？责任护士小赵：当时立即加大输液速度，正在输入的液体为极化液（在10%葡萄糖内加入10%氯化钾和胰岛素），并立即加用20%人血清蛋白50ml,羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液100OmIo护士长

11、：大家试想该患者出血后为何立即使用20%人血清蛋白，是补充蛋白质吗?人血清蛋白的作用机制是什么？李护师：给患者补充清蛋白的目的主要还是为了扩充有效血容量，以求更长时间地维持血容量的稳定。因为人血清蛋白有增加血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。清蛋白占血浆胶体渗透压的80%,主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静力压相抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，Ig清蛋白可保留18ml水，每5g清蛋白保留循环内水分的能力约相当于IoOml血浆或20Oml全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体

12、渗透压的作用；人血清蛋白还有运输及解毒作用。清蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官；最后清蛋白还能起到营养供给的作用。组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，清蛋白可作为氮源为组织提供营养。所以此时输入人血清蛋白的主要作用是维持胶体渗透压，扩充血容量。护士长：该患者除了输入晶体溶液及胶体溶液，短期内输入大量血制品，请问当时该患者输血的具体情况如何？责任护士小赵：由于患者术中失血量较大，约4500ml,术后患者亦持续输血。从22:00发现患者出血后又立即申请用血，至第二次手术患者共输入红细胞悬液1600ml,新鲜冰冻血浆IoOOmI,浓缩血小板

13、及血浆冷沉淀各IoU。护士长：刚才小赵已经回答了，吴先生出血后,我们给他补充了红细胞悬液、冰冻血浆、浓缩血小板等，这些都是成分血制品。大家知道，输血的种类有输全护士长：小孙，你来回答一下为什么用浓缩血小板？孙护士：浓缩血小板是指将全血在68h内于2024。C的条件下用大容量的离心机将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成的血小板制剂。浓缩血小板适用于各种原因引起的血小板低于20Xl（T/L伴有明显出血者；血小板不低而功能障碍引起的出血者；大量输血所致稀释性血小板减少伴有出血者。患者吴先生手术后并发急性大出血，当时复查血常规血小板为IlXlo./I,故补充浓缩血小板可以纠正患者凝血因子血小板的不足，有

14、利于止血。万护士长：小田，你来回答一下患者为什么用血浆冷沉淀？田护士：血浆冷沉淀是将新鲜冰冻血浆在15条件下分离出的不溶解物再冷冻后制成，通常以40Oml新鲜全血的血浆为一个制备单位（袋），含有川因子和V因子约100单位、凝血因子I约25Omg及丰富的纤维结合蛋白和血管性血友病因子。血浆冷沉淀物适用于凝血因子I缺乏症及HI因子缺乏患者、血管性血友病患者以及严重创伤等危重患者补充凝血因子I时。患者吴先生因为大量出血造成凝血因子因消耗而缺乏，补充冷沉淀有利于止血。护士长:关于成分输血我们就讨论至此，大家知道输血安全是临床工作的重点，因为一旦发生输血错误就会影响到患者的治疗甚至丧失生命。为此，我国制

15、定了输血法，各医院已制定了严格的输血管理制度，要求医护人员在输血过程中认真落实查对制度。那如何确保安全输血呢？李护师：安全输血包括受血者血样采集与送检、交叉配血、取血与输血四个环节。关于受血者血样采集与送检的安全管理要求是：确定输血后，应有2名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊房由医护人员或专门人员（我院是专门的工勤第员）将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。刘护师：我来回答关于交叉配血安全管理要求。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。不管是输注全血，还是输注红细胞悬液、冰冻血浆等成分血均需进行交叉配血试验。交叉

16、配血试验结果必须经两人核对。护士长：小张，你来讲讲取血的安全管理。张护师：提血前护士应检查提血单与患者信息是否相符，根据医嘱填写输血制品的成分及量,核对无误后携带病历及用血通知单至血库，与血库工作人员（发血者）共同核对：一是交叉配血报告单，包括受血者科别、姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；二是核对血袋标签，包括供血者姓名、血型（包括Rh因子）、采血日期、血液有效期、储血号；三是检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，输血装置是否完好。核对无误后，双方在交叉配血报告单上签字。护士将血液领回病房后，应再次与病房护士逐项核对,包括受血者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血液量及质量即有无凝集反应、供血者姓名、血型（包括Rh因子）、血液有效期及储血号。护士长：在提血时，应严格检查血制品的质量。那么，有哪些情况不得取回血制品？沈护士：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；