康复医学科下肢截肢评价记录表.docx

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省人民医院康复医学科下肢截肢评价记录表姓名：年龄：性别：病案号：职业：利手：身高：cm体重：kg截肢H期：年月日安装截肢H期：年月日截肢原因：交通事故工伤疾病先天口其它：截肢部位大腿膝口小腿口左右两侧截肢长度左：Cm短极短标准长极长右：cm短极短标准长极长残端状态形状：圆锥形圆柱形其它：骨端突出部：有口无口浮肿：有口无皮肤手术创面：愈合口未愈合粘连：有口无口瘢痕：有无口位置：程度：骨粘连：有无口一般状态干燥湿润变色：有无感觉：正常减弱过敏软组织量：适量少过剩硬度：柔软松软口僵硬萎缩：有无其它：血液循环皮肤颜色：正常白红青紫皮肤温度：正常口高口低疼痛自发痛口压痛口幻肢痛口神经痛口幻肢有口无口部位：可移动性：程度：变形有无残端负重能力左：kg右：kg关节活动度（版、膝）肌力假肢接受腔类型屈伸活动度假肢舒适程度坐位平衡良好可差立位平衡安装假肢前良好口可口差口安装假肢后良好可差步行可口不可口使用辅助具（单拐双拐口手杖口）上下台阶坡道口速度：m/min行走距离：km步态：检查者，日期: