不孕症诊疗常规.docx

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1、不孕症诊疗常规1不孕症的定义有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕。曾有过妊娠而后未避孕连续一年未妊娠者称为继发性不孕。2不孕症的原因不孕症的原因可能单纯在女方（约占40%）,可能单纯在男方（约占30%40%）,也可能是男女双方因素（约占10%20%）O2.1 女性因素以排卵障碍和输卵管因素居多。2.1.1 排卵律碍下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴）功能紊乱，包括下丘脑、垂体的器质性病变和功能隙碍。卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合症等。肾上腺、甲状腺功能异常影响卵巢功能。2.1.2 输卵管因素各

2、种病原体的慢性输卵管炎引起输卵管伞端闭锁或输卵管粘膜破坏,造成输卵管完全阻塞或通而不畅。输卵管发育不全。子宫内膜异位症。2.1.3 子宫因素子宫畸形。子宫粘膜下肌瘤。子宫息肉。子宫内膜炎（包括子宫内膜结核）。宫腔粘连。1. 14宫颈因素宫颈粘液分泌异常。宫颈炎症。宫颈粘液免疫环境异常。2. 2男性因素主要是精子生成隙碍和精液输送隙碍。3. 2.1精子生成障碍性功能正常，先天或后天原因所致的无精、弱精、少精、精子发育停滞、精子畸形及精液液化不全。4. 2.2精液输送障碍外生殖器发育不良及性功能异常如：阳痿、早泄、不射精、逆行射精等。5. 2.3免疫因素男性生殖道免疫屏障被破坏，精子、精浆在体内产

3、生6. 3男女双方因素性生活不能或不正常。免疫因素：同种免疫；自身免疫。原因不明。3不孕症的病史6.1 女性的病史有无全身急慢性病史：尤其是甲状腺病史、生殖系统感染、结核、肿瘤病史、及治疗情况，有无吸烟、饮酒史等。月经史：初潮年龄、月经周期的情况、有无痛经。婚育史：结婚年龄、有无妊娠、分娩、流产史，是否进行避孕及所采取的方法。以往是否针对不孕做过相关检查，检查的时间、医疗机构名称和检查结果。32男性的病史有无全身急慢性病史：如结核、腮腺炎、生殖系统炎症及诊疗情况，有无吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好。性生活情况，有无性交困难。以往是否针对不孕做过相关检查，检查的时间、医疗机构名称和检查结果。4不孕症

4、的体格检查4.1女性的体格检查检查第二性征及内外生殖器发育情况，注意有无畸形、炎症、包块、触痛，并检查是否泌乳。4.2男性的体格检查检查外生殖器有无畸形、包皮是否过长，及炎症等。5不孕症的辅助检查5.1 女性的辅助检查5.1.1 卵巢功能检查B型超声监测卵巢的大小、位置，卵泡的数量、发育情况，卵巢有无占位性病变，与周围器官有无粘连等。基础体温测定。宫颈粘液检查。黄体期子宫内膜活组织检查。女性激素检查分泌器官女性激素名称检查的时机正常参考值垂体卵泡刺激素（FSH）月经周期第2-3日检查卵泡期19U/L垂体黄体生成激素（LH）月经周期第2-3日检查卵泡期黄体期112U/L卵巢雌二醇（E2）卵泡期1

5、101830Plnol/L卵巢孕酮（P）在黄体中期检查卵泡期V3.2nmolL卵巢睾酮（T）卵泡期VL4nmolL垂体催乳激素（PRL）卵泡期50%正常形态精子占66%88%6不孕症的治疗1.1 女性的治疗1.1.1 健康教育增强体质、增进健康，纠正营养不良和贫血。改掉不良生活习惯，戒烟、不酗酒。掌握性知识，预测排卵期性交（排卵前23日至排卵后24小时内），性交频率适中。1.1.2 治疗生殖道器质性病变输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：一般疗法：口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，配合超短波、离子透入等促进局部血液循环，有利于炎症消除。输卵管疏通手术：腹腔镜疏通输卵管伞端的粘连，分解盆腔粘连，清除子宫内

6、膜异位病灶；宫腔镜疏通输卵管近子宫端的梗阻；输卵管内注药：地塞米松5mg.庆大霉素4万U,加入0.9%氯化钠注射液20ml中，于月经干净23日后，在15OnImHg压力下经宫腔缓慢注入，以减轻输卵管的充血、水肿，溶解或软化粘连。操作中注意防止宫腔感染。卵巢肿病的治疗：应手术切除、明确性质，并针对性质进行有关不孕的治疗。子宫病变的治疗：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大的子宫肌瘤应手术剔除。阴道炎的治疗：针对病原菌按8阴道炎症诊疗规范进行治疗。子宫内膜异位症的治疗：按15子宫内膜异位症诊疗规范进行治疗。生殖系虢结核的治疗：活动期应行抗结核治

7、疗，用药期间应严格避孕。或转当地的结核病专科医院治疗。1.1.3 诱发排卵氯米芬（克罗米芬）每日50mg（最大剂量每日150mg）,自月经周期第5日起口服，连用5日，3个周期为1疗程。排卵率达80%,妊娠率达30%40%。用药后进行B超排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注，3640小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20-40mg（或绒促性素200OU）隔3日一次肌注，进行黄体功能支持。绒促性素（HCG）5000-10000U在卵泡成熟后一次注射，诱导排卵。尿促性素（HMG）75150U于月经周期第23日开始，每日或隔日肌注，直至卵泡成熟。用药期间需B超和血雌激素水平监测卵泡发育情况，

8、卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注，促进排卵和黄体形成。黄体生成激素释放激素（LHRH）100g采用微量泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续用药1720日。漠隐亭：适用于高泌乳素血症导致排卵隙碍者，从每日1.25mg开始，酌情加量到每02.5mg,分2次口服，血催乳激素降至正常水平后，继续用药1一一2年，每36个月复查血催乳激素水平，恢复排卵率75%80%,妊娠率60%。1.1.4 免疫性不孕的治疗明确诊断后，采用泼尼松每次Iomg,每日3次，每日加阿司匹林80mg,孕前和孕中期需长期口服，防止流产和死胎。1.1.5 辅助生殖技术宫腔内人工授精（AI）：包括应用丈夫的精液（AIH）或供

9、精者的精液（ATD）0将精液洗涤处理后去除精浆，取0.30.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：从女方卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养发育一定的阶段形成胚胎，再将胚胎移植到女方宫腔内。通常被称为“一代试管婴儿，卵细胞浆内单精子注射（ICSD：将单个健康的精子直接注射到卵细胞浆内，获得受精过程，并培养发育一定的阶段形成胚胎，再将胚胎移植到女方宫腔内。通常被称为“二代试管婴儿”。1.2 男性的治疗6. 2.1健康教育改变不良生活习惯，进行适当的体育锻炼，禁止烟酒等不良嗜好。7. 2.2手术治疗手术治疗睾丸下降不全（隐睾）、精索静脉曲张、生殖道肿瘤、生殖道畸形等。8. 2.3药物治疗排除器质性病变，在专科医生指导下用药。绒促性素（HCG）2000U肌注，每周23次，连用3个月。氯米芬（克罗米芬）50mg口服，每日1次，连用3个月。甲基睾丸素：用于男性雄激素缺乏症，口服一天30100mg,维持量一天2060mgo丙酸睾丸酮：用于男性雄激素缺乏症，1050mg肌注，每周23次。十一酸睾酮：用于男子性功能减低，250mg肌注，每月1次，连用4个月。