护理病历检查记录表.docx

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1、护理病历检查记录表市县（市、区）（填写机构名称）病历1:床号：姓名：住院号：诊断：病历2：床号：姓名：住院号：诊断：项目/分值内容扣分依据病历1扣分及理由病历2扣分及理由基本书写要求10分文字工整，字迹清晰，表达正确，语句通顺，符合书写规范1项涂改、字迹不清扣0.21项签名漏/不清/未加签扣1.01项书写不规范（空行、空项、错别字、修改不规范、用词不当、语句不通畅等）扣0.5体温单15分楣栏无遗漏1项漏填扣0.240C42C记录正确、无遗漏1项不符扣0.5体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求1项测量不符要求扣0.51项点线不清扣0.51项房颤心率未体现扣0.5呼吸记录清楚1项不符扣0.5项目/

2、分值内容扣分依据病历1扣分及理由病历2扣分及理由过敏史记录无遗漏1项不符扣0.5体温单底栏无遗漏、清楚1项不符扣0.5医嘱单15分临时医嘱有时间和签名一般医嘱1项不符扣0.5抢救医嘱1项不符扣1.0长期医嘱执行后有时间和签名1项不符扣0.5药物过敏有记录，皮试结果双签名签名不符扣Lo结果记录不符扣1.0护理记录60分病情变化有体现，记录及时全面1项不符扣05高危压疮记录符合1项不符扣0.5生命体征、出入量、管道评估、切口敷料记录符合要求1项不符扣0.5护理记录60分护理措施有针对性1项不符扣0.5效果评价及时准确1项不符扣0.5健康教育体现1项不符扣0.5特殊检查、相关检查结果记录规范1项不符扣0.5转运交接记录规范1项不符扣0.5手术前后护理记录符合要求1项不符扣0.5项目/分值内容扣分依据病历1扣分及理由病历2扣分及理由手术相关记录单符合要求1项不符扣0.5总分100分得分分检查时间：年月日专家签名: