烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书.docx

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烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书患者姓名：年龄：性别：修复名称：颜色：家庭住址：在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况,特向患者及家属说明情况如下：1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）。2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓。3、对于齿禹坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现。4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）。5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的端病、牙周病、根尖周病等病变。参考价值（牙体磨切量）：舌面：1.21.5nun唇面：1.21.5Inm邻面：L71.9mm切缘：O.52.0mm咬合面：1.21.7mm以上的情况均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。患者或代理人签署意见：年月日