科室医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施).docx

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1、20XX年度医疗质量与安全-s及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）XX市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。5、每月质控科对各科室进行医疗质

2、量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.8、科室建立：“医疗质量与安全管理持续改进记录蓝色文件夹，本表格以

3、纸质形式保存，以备检查。（每季必查，与绩效挂钩）医疗质量与安全管理资料（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。（请列目录放置管理）医疗质量与安全管理书籍（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。医疗质量控制科20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗

4、质量与安全进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。科室具体职责分工：（一）、组长（科主任）职责：对科室的医疗质量安全负总责。1、出科住院病历监管、督查情况；2、医疗核心制度落实；3、诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院口等四个方面）；4、临床合理用药：5、医疗质量与安全高危环节点。6、“医疗质量与安全管理自查表完成和本科存在问题的持续改进。（二）、质控成员职责：在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，接受医院管理科的管理。具体负责本科室的医疗文件书写质量；负责本科室核心制度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通

5、。1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。2,督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。4、负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血审批制度。6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。7、负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。

6、10、每月10号前完成填写本科室医疗质量与安全管理自查表，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。11、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室的医疗质量进行检查（兼病历质控）、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。20XX年医疗质量与安全持续改进计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.组织学习11项核心制度（质控科日常检查表格中有）：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救报告制度、会诊制度、交接班制度、手术分级管理制度、请示准入报告制度、临床用血制度、

7、病历书写制度，重点是前8项。要求做到人人知晓，以备抽查提问。2.加强医疗质量与安全关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.完善医疗记录本，重点是疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录本，注意记录及时、规范。5.加强全员培训，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。（二）病历书写1.组织全体医务人员学习和领会一一广东省病历书写与管理规范,讲解住院病历质量检查评分表。2.重视病历书写中的及时性、准确性、完整性。3.体检的全面性和准确性。4.上级医生查房的及时性和记录内容的规

8、范性。5.日常病程记录的及时性、准确性、完整性（包括三级医师查房制度、疑难危重病人（疑难、死亡、术前）的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录等）。6.治疗知情同意书的规范性（特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。7.治疗的合理性（特别抗菌素运用、处方（包括精神、麻醉处方的合格率等）。8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）医疗质量指标：（详见医疗质量标准）（四）阳光用药（详见阳光用药验收标准）（五）医疗不良事件管理及上报二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，

9、加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量与安全管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量与安全管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情

10、况及时进行通报。4.每月组织进行三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1次，疑难病例讨论1-2次。7、认真领会阳光用药各项管理要求，特别是卫生部一抗菌素应用临床管理办法”并贯彻落实。8、规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理

11、体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。医疗质量控制科20XX-1-320XX年第一季度医疗质量与安全控制重点一、临床科室：（一）、病历质控重点：A、出院病历：1、新病案首页填写准确性、完整性。（住院天数、抢救成功率、治愈好转率、无菌切口甲级愈合率、出入院诊断符合率等）2、转科病历中转出科室的病历书写质量（完善病历后方可转科）。3、病程记录书写的内涵质量申请会诊的原因、会诊意见及执行情况更改抗菌药物或其他用药的原因重要或异常的辅助检查结果及临床意义4、各种知情同意书（仅有家属签名需附委托书，谈话医师及时签名）B、运行病历：1,及时性:及时书写病程记录.不定期展开检查，运行病历书写及时

12、性从20XX年开始与科室绩效挂勾）。2、各种知情同意书的有效签署。（二）、医疗制度质控重点：1、工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况2、医疗核心制度：三级医师查房制度；会诊制度；告知制度。3、医疗质量与安全管理制度：（医疗质量持续改进）医疗质量与安全管理每月自查工作及持续性改进工作的开展。4、每季自查医疗质量与安全检查，自查结果并发质控科麦瑞芳OA收.5、手术系统管理制度的相关规定：重点手术开台时间、手术安全核对二、门、急诊部：（一）、门急诊病历：门急诊病历要点100%书写门、急病历。重要病史或重要阴性症状。阳性查体或重要阴性查体。辅助检查的项目及结果。他科会诊意见（急诊病历）。对

13、疾病的诊断与分析。对患者交代病情，记录患者意愿，必要时签字。记录向患者交代的注意事项。（二）、门诊处方质控重点：1,正确、完整录入临床诊断，处方用药要与诊断相-致。2、临床用药规范性检查：口服抗菌类药物不超过7天，口服非抗菌药物使用不超过30天。（同一天对同一患者开立多张处方，按一张处方计算）。（三）、医疗制度质控重点：1、各科室工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况。2、医疗核心制度：首诊负责制、告知制度、会诊制度、三级医师查房制度。3、医疗质量与安全管理制度：（医疗质量持续改进）。医疗质量与安全管理每月自查工作及持续性改进工作的开展。4、每季自查医疗质量与安全检查，自查结果并发质

14、控科麦瑞芳OA收三、医技科室1、工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况。2、医疗核心制度：查对制度（受检查人、检查项目、检查部位等）告知制度。3、医疗质量与安全管理制度：（医疗质量持续改进）。医疗质量与安全管理每季自查工作及持续性改进工作的开展。4、每季自查医疗质量与安全检查”，自查结果并发质控科麦瑞芳OA收,请各科质控员放置于医疗质量与安全管理持续改进记录文件夹内左边,对照该季质控重点自查。医疗质量控制科20XX-1-3附表1：医疗质量与安全管理检查记录表（全院自查专用）科室：检查日期：检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果

15、评价质控员签字年月日科主任签字年月日科宜：查出日期：存在问题项目整改情况运行病历出院病历医疗核心制度科室高危环节临床合理用药改进成效：质控员（分管主任）签名：年月日改进成效评估：（下次查房评估反馈）质控科签名：年月日备注：要求各临床科室在科室建立一个“医疗质量控制持续改进”蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。各科室认真落实医疗质量控制科质控存在问题并填写该表格，在查房后二周内以OA的形式发送至质控科-麦瑞芳。附表3：医疗质量与安全幡理妗续改进记录表（见号专用）科宣：*后日期：存在问题项目整改情况核心制度（首诊、危重抢救、死亡记录、交接班等）院前急救（120）急诊绿色通道工作流程急诊、留观病历质量急诊质量与安全指标医疗质量持续改进改进成效：质控员（分管主任）签名：年月日改进成效评估：（下次