经皮椎体成形术／经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径（2023年版）.docx

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1、经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径(2023年版)一、经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为：绝经后骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80.000)；卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折(M80100)；失用性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80.200)；手术后吸收不良性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80300)；药物性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80.400)；特发性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80500)；老年性骨质疏松伴病理性骨折(ICD-10：M80.801)；骨质疏松伴有病

2、理性骨折(ICD-10：M80.900)0拟行经皮椎体成形术(ICD-9-CM-3：81.6500)或经皮椎体后凸成形术(ICD-9-CM-3：81.6500)。(二)诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，具体依据如下：1.病史：无明显外伤或低能量损伤导致的急/慢性胸背部或腰背部疼痛。2.查体：脊柱压缩性骨折节段棘突出现叩痛和椎旁肌压痛，变换体位时(如：翻身、起床)疼痛加重。3.辅助检查(I)椎体压缩骨折的评估：胸/腰椎正侧位X线片或CT表现为椎体压缩，需结合MRl判断引起症状的责任节段，责任节段表现为椎体内水肿信号，在TI加权像中表现为低信号，在T2加权像中

3、表现为高信号或等信号，脂肪抑制序列表现为高信号；有MRl检查禁忌者，可行核素骨扫描，责任节段表现为核素浓聚。(2)骨质疏松的评估：采用双能X线吸收法(DXA)对患者骨质疏松情况进行评价，具体参照中国骨质疏松性骨折诊疗指南(骨质疏松性骨折诊断及治疗原则)中华骨与关节外科杂志，2018,9(2)：85-88,95执行。对于骨质增生严重的患者，DXA可能受到骨赘干扰导致准确度下降，可采用定量CT(QCT)方法进行检测，具体参照中国定量CT(QCT)骨质疏松症诊断指南(2018)中国骨质疏松杂志,2019,25(6)：733-737执行。(3)鉴别诊断基础评估：应查红细胞沉降率及C反应蛋白，应关注用患

4、者状态无法解释的红细胞沉降率及C反应蛋白增高，排除可能存在的脊柱感染；同时应该注意排除脊柱原发肿瘤或继发肿瘤的可能。(三)治疗方案的选择及依据1诊断明确，症状明显，严重影响患者正常生活和活动。2.无以下手术禁忌证(1)严重心肺疾病或身体衰弱无法耐受手术(如：无法俯卧)。(2)凝血功能障碍或有出血倾向。(3)严重精神或认知障碍无法配合手术。(4)严重椎体压缩，穿刺针及球囊置入困难。(四)标准住院日为14天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合绝经后骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-IO:M80.000)；卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折(M80100)；失用性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10

5、：M80.200)；手术后吸收不良性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80300)；药物性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80.400)；特发性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80500):老年性骨质疏松伴病理性骨折(ICD-10：M80.801)；骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80.900)的诊断编码。2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径,具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):726-732执行。3.病情需要手术治疗。里年龄60岁。

6、(六)术前准备(住院第12天)1.患者教育、沟通与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。(2)教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼；教会患者正确的日常生活姿势、翻身方法，练习俯卧位，至少能坚持30分钟。(3)加强饮食营养：具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：763-767执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物摄入。(4)强调规范的抗骨质疏松药物治疗，常规补充钙剂、维生素D,抗骨质疏松药物根据患者自身情况选择(如双嶙酸盐类、核因子-KB受体激活剂配体抑制剂、甲状旁腺素类似物)，酌情选

7、用其他抗骨质疏松药物(如选择性雌激素受体调节剂、降钙素、维生素K2等)。(5)合并基础疾病评估：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。(6)疼痛评估与疼痛管理：具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-745执行。(7)精神或认识障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：768-775执行。2.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、血糖、电解质。(3)术前

8、凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白。(6)骨密度检查。(7)胸椎/腰椎正侧位X线片、胸椎/腰椎MRI、胸椎/腰椎CT薄层扫描+冠矢状位二维重建。(8)胸部X线片、心电图、双下肢彩色多普勒超声。3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析。(2)动态心电图。(3)心脏彩超。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)骨扫描或PET-CT。(6)其他恶性肿瘤排查相关指标。4.术前需达到的目标(1)血压、血糖控制良好。(2)患者精神食欲好，积极配合功能锻炼。(3)一次性俯卧时间不

9、少于30分钟。(4)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA)3级。(七)手术日准备(住院第13天)1术前禁食、禁饮及输液：局部麻醉患者术前无需禁食、禁饮,病房建立静脉通道；全身麻醉患者参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行.2.预防性应用抗菌药物：存在感染高危因素的患者，可预防性使用抗菌药物，常规选择第一代或第二代头抱菌素，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号)执行。3.麻醉方式：局部浸润麻醉+基础镇痛、镇静。4.手术方式：经皮椎体成形术或椎体后凸成形术。5.术中患者预处理：为了防止骨水泥注射

10、过程中可能的少量游离单体引起过敏反应，可在术前采用糖皮质激素(如：地塞米松IOmg)静脉推注预处理。6.术中输液：由于经皮椎体成形术和锥体后凸成形术术前患者无需禁食，术中通常无明显出血，故术中无需补液，将液体输入控制在可维持麻醉用药的速度即可，不必输入胶体液，以避免容量负荷过重导致心力衰竭。7.术后当天观察患者有无下肢肌力、感觉异常，有无呼吸困难及胸、腹部不适。8.术后当天康复锻炼：帮助患者在术后2小时坐起，若无不适可戴腰围下床行走。（八）术后住院康复（住院后第14天）1必需的检查项目术后影像学检查，包括胸/腰椎正侧位X线片、胸/腰椎CT扫描+冠矢状位二维重建。必要时可行胸部CT或肺动脉CT血

11、管成像检查，以评估骨水泥向肺的迁移情况。2.术后处理（1）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：739-745执行。（2）术后康复锻炼：具体参照椎体成形术和椎体后凸成形术加速康复实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12（08）：561-571执行。（3）切口处理：切口干燥无渗出者，可术后第2天更换敷贴，3日后可淋浴。（九）出院准备（住院第24天）1.出院标准（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。(2)切口干燥，无红肿、硬结等感染征象。(3)口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响

12、患者睡眠和功能锻炼。2.出院医嘱及宣教(1)出院带药：继续抗骨质疏松疏松治疗，并根据病情需要，带适当时间的药物。(2)告知患者门诊复诊时间，嘱患者出院后继续功能锻炼。(十)变异及原因分析1.围手术期并发症：骨水泥移位导致神经压迫或肺栓塞、深静脉血栓形成、切口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。2.合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而导致住院时间延长。其他原因引起的脊柱病理性压缩骨折：检查提示脊柱压缩性骨折为原发性、继发性(由肿瘤或其病理情况引起)，需要进行进一步检查、会诊等治疗，导致

13、住院时间延长。二、经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径表单适用对象：第一诊断为：绝经后骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.000）:卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折（M80100）:失用性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-M80.200）:手术后吸收不良性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80300）；药物性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.400）；特发性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80500）:老年性骨质疏松伴病理性骨折（ICD-10：M80.801；?骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.900）.拟行经皮椎体成形术（ICD-

14、9-CM-3：81.6500）或经皮椎体后凸成形术（ICD-9-CM-3：81.6500）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天时间住院第1天住院第1天至术前1天住院第12天（手术日）主要诊疔工作询问病史及体格检查口完成病历书写上级医师查房与术前评估口初步确定手术方式和日期进行功能量表评分口指导患者进行功能训练口上级医师查房口完成术前准备与术前评估完成术前讨论，确定手术方案口完成必要的相关科室会诊口完成签署手术知情同意书、自费用品协议书口向患者及家属讲解围术期注意事项口手术口术前禁饮、禁食及输液（必耍时）完成手术记录完成术后病程记录上级医师查

15、房和术后评估观察有无术后并发症及处理向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项指导患者讲行功能锻炼重要医嘱长期医嘱骨科护理常规临时医嘱血常规、尿常规粪便常规十隐血肝肾功能、血糖、电解质、凝血常规、血源传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）胸部（线片（胸部A、心电图、下肢静脉彩色多普勒超声胸腰椎正侧位X线片、全脊柱正侧位X线片（必要时）、胸腰椎CT三维重建、胸腰椎MRl普通、增强扫描（必要时）长期医唱骨科护理常规患者既往基础用药临时医疆术前医嘱：明口局部麻醉下行经皮椎体成形术或经皮锥体后凸成形术抗骨质疏松药物长期医嗝口术后常规护理口一级护理心电监护口吸氧口物理抗凝：下肢静脉泵、弹力袜等镇痛药物临时医明抗骨质疏松药物口酌情追加镇痛药口骨密度口红细胞沉降率、C反应蛋白口骨代谢指标根据病情选择：全身骨扫描、PETYT、下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉