糖尿病肾病治疗对策.ppt

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1、50%线Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖1 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Po

2、stmeal Glucose:IDF,2007 IDF(2005)IDF(2005)1 1IDF(2007)IDF(2007)4 4ACE/AACEACE/AACE(2007)(2007)2 2ADA(2007)ADA(2007)3 3HbA1cHbA1c目标目标6.5%6.5%6.5%7%FPGFPG目标目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPGPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL

3、The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559,2008ACCORD多中心多中心RCTRCT1025110251例例 2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年龄平均年龄62.262.2岁，岁，平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.0%6.0%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 7.07.0

4、7.97.9主要复合终点：主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡结果结果强化治疗组强化治疗组HbA1c 6.4标准治疗组标准治疗组HbA1c 7.53.53.5年中复合终点事件发生：年中复合终点事件发生：强化治疗组强化治疗组352例，标准治疗组例，标准治疗组371例例（p=0.16）3.53.5年中死亡：年中死亡：强化治疗组强化治疗组257例，标准治疗组例，标准治疗组203例例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P P0.0010.00

5、1）结论结论与标准治疗组相比，与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的强化治疗组有更高的死亡率，死亡率，主要的心血管事件并主要的心血管事件并未明显减少。未明显减少。The Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax(Perindopril)and Diamicron(Gliclazide)Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 DiabetesN Eng

6、l J Med 358:2560-2572,2008ADVANCE多中心多中心RCTRCT1114011140例例2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年龄平均年龄6666岁，岁，平均平均HbA1c 7.5HbA1c 7.5强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.5%6.5%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 根据当地指南根据当地指南主要的复合终点主要的复合终点主要大血管事件：主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变新发或加重的肾病及视网膜

7、病变主要微血管事件发生率主要微血管事件发生率:强化治疗组强化治疗组 9.4%p=0.01标准治疗组标准治疗组 10.9肾病肾病发生率发生率:强化治疗组强化治疗组 4.1%p=0.006标准治疗组标准治疗组 5.2视网膜病变发生率视网膜病变发生率:NS p=0.05严重低血糖发生率：严重低血糖发生率：强化治疗组强化治疗组 2.7%p 0.001标准治疗组标准治疗组 1.5结果结果平均随访平均随访5年后：年后：强化治疗组强化治疗组 HbA1c 6.5标准治疗组标准治疗组 HbA1c 7.3结论结论 强化治疗组未能减强化治疗组未能减少大血管事件发生少大血管事件发生率率 主要是减少了微血主要是减少了微

8、血管事件中的肾病发管事件中的肾病发生率生率2121n要强调个体化治疗，包括对低血糖高要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值风险者自由确定靶目标值n不要急于在高风险人群中将血糖不要急于在高风险人群中将血糖“正正常化常化”；尽管可能会有远期的；尽管可能会有远期的CVDCVD和生和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。致的巨大的近期风险。American Journal of Kidney Diseases,Vol 53,No 1(January),20091 IDF Clinical Guidelines Task Force.Bru

9、ssels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 IDF(2005)IDF(2005)1 1IDF(2007)IDF(2007)4 4ACE/AACEACE/AACE(2007)(2007)2 2ADA(2007)ADA(2007)3 3HbA1cHbA1c目标目标6.5%6.5%6.5%7%7%FPGFPG目标目标6mmol/L110mg/

10、dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L5-7.2mmol/L90-130mg/dL90-130mg/dLPPGPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L10mmol/L180mg/dL180mg/dL中国药品手册年刊中国药品手册年刊第八、九版，第八、九版，药品信息手册药品信息手册2003版版 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用严重肾功能损害者禁用严重肾功能损害者禁用诺和龙（瑞格列奈）诺

11、和龙（瑞格列奈）无无 阿卡波糖阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲类）格列喹酮（磺脲类）晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者 格列齐特（磺脲类）格列齐特（磺脲类）严重肾功能不全严重肾功能不全 Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200蛋白尿蛋白尿肾小球肾小球硬化硬化小管间质小管间质纤维化纤维化AngIIAngIIAngIIAngIIAngIInRE

12、NAAL RENAAL nIRMA II IRMA II nIDNTIDNTN Engl J Med.2001;345:861-9.RENAALRENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患：科素亚降低糖尿病肾病患者者ESRDESRD、血、血清肌酐加倍和死亡风险清肌酐加倍和死亡风险PRIMEPRIME：针对：针对2 2型糖尿病肾病全过程型糖尿病肾病全过程IDNTIDNT：降低：降低T2DNT2DN患者血肌酐翻倍、患者血肌酐翻倍、ESRDESRD或死亡的危险达或死亡的危险达 0025507512243648安博维安博维 300mg组组（n=570）氨氯地平氨氯地平10mg组组（n=567）随访时间（月）安

13、慰剂组安慰剂组（n=569）VS20%p0.02*主要终点：血清肌酐升高达2倍、进入肾脏病变的终末期或死亡与氨氯地平相比，安博维降低到达联合终点的危险性23%治疗时间:2.6年到达主要终点*的患者比例（）Lewis EJ,et al.N Engl J Med 2001;345:851-860.60015%15%30%30%50%50%不需不需不需不需减量减量停药停药常规常规1014天后复查，天后复查，如仍在如仍在15%30%值值内，继续常规监测内，继续常规监测每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至30%以内以内 每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至15%以内以内不需不需不需不需需要需要需

14、要需要K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases,February 2002 ARBARB与与AECIAECI 是否需要是否需要联用？联用？The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint TrialN Eng J Med April 10,2008目的目的比较比较n雷米普利雷米普利n替米沙坦替米沙坦n两药联用两药联用方法方法4040个国家，个国家，733733个中心个中心雷米普利组：雷米普利组：85768576例，例，10mg/d10mg/d替

15、米沙坦组：替米沙坦组：85428542例，例，80mg/d80mg/d两药联合治疗组：两药联合治疗组：85028502例，例，10mg/d+80mg/d10mg/d+80mg/d主要复合终点：主要复合终点：心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院随访时间随访时间:5656个月（个月（4.674.67年）年）结果结果1.1.主要终点事件发生率：主要终点事件发生率：联合治疗组联合治疗组16.316.3，替米沙坦组，替米沙坦组16.716.7，雷米普利组，雷米普利组16.516.5，三组间无统计学差异。，三组间无统计学差异。2.2.副作用副作用低血压症、晕厥、肾功能不全：低血压症、晕厥、肾功能不全：联合治疗组联合治疗组 雷米普利组雷米普利组（p0.001p0.001，p=0.03p=0.03，p0.001p0.001）结论结论1.1.替米沙坦与雷米普利相比在本研究中疗替米沙坦与雷米普利相比在本研究中疗效相当，且咳嗽、血管性水肿较少效相当，且咳嗽、血管性水肿较少2.2.两药联合治疗组不良事件较多，而效益两药联合治疗组不良事件较多，而效益并未增加并未增加