肌肉松弛药合理应用专家共识.ppt

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1、肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药合理应用专家共识专家共识 肌肉松弛药肌肉松弛药神经肌肉接头神经肌肉接头终板区终板区电生理变化电生理变化肌肌 张张 力力 临临 床床 表表 现现骨骼肌松弛骨骼肌松弛肌松药临床应用的安全性肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题成为麻醉实施的重要问题制定肌松药合理应用专家共识制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全确保患者麻醉过程的安全临床应用肌松药的目的临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断性操作对肌松要求满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直的肌肉强直4.消除患者自主呼吸

2、与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件肌松药的合理选择肌松药的合理选择气管插管常用肌松药剂量是气管插管常用肌松药剂量是 2 3 倍倍 ED95临床常用肌松药临床常用肌松药 2 倍倍 ED95 起效时间起效时间1 min 以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱1 2 min 起效起效 罗库溴铵罗库溴铵2 4 min 起效起效 维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵 推荐使用快速起效类非去极化肌松药推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长，不良反应也可能增加临床作用时间延长，

3、不良反应也可能增加 维持肌松状态时肌松药选择维持肌松状态时肌松药选择静注静注 2 倍倍 ED95 肌松药后的有效作用时间肌松药后的有效作用时间 分分 类类 超短时效类超短时效类 中时效类中时效类 长时效类长时效类 作用时间作用时间 8 min 以内以内 20 50 min 50 min 维库溴铵维库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵肌松药的合理选择肌松药的合理选择 肌松药肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 哌库溴铵哌库溴铵麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生

4、理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌松要求决定追加肌松药决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制延长常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量计算具体用药剂量（mg/kg）肌肌 松松 药药 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 儿儿 童童 青壮年青壮年 琥珀胆碱琥珀胆碱 0.625 0.72

5、9 0.423 0.3 阿曲库铵阿曲库铵 0.226 0.028 0.316 0.25顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵哌库溴铵 0.035 0.048 0.05 全麻诱导期肌松药剂量全麻诱导期肌松药剂量 置入喉罩置入喉罩 静注诱导药物静注诱导药物12ED95 肌松药肌松药置入喉罩置入喉罩 需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药气管内插管气管内插管 静注诱导药物静注诱导药物23ED95 肌松药肌松药 顺阿曲库铵可将剂量增加

6、到顺阿曲库铵可将剂量增加到 46ED95全麻维持期肌松药剂量全麻维持期肌松药剂量 为避免发生去极化肌松药的为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用相阻滞作用不主张不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/21/3 持续静脉输注速率：持续静脉输注速率：罗库溴铵罗库溴铵 8 12 gkg-1min-1 阿曲库铵阿曲库铵 6 12gkg-1min-1顺阿曲库铵顺阿曲库铵 1 2gkg-1min-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注

7、ICU 患者应用肌松药的剂量患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药 首次静注剂量首次静注剂量 单次补充剂量单次补充剂量 静脉持续输注速率静脉持续输注速率 mg/kg mg/kg mgkg-1h-1 阿曲库铵阿曲库铵 0.4 0.5 0.1 0.15 0.3 0.6 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1 0.15 0.05 0.1 0.1 0.15 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 1.0 0.15 0.3 0.3 0.6 维库溴铵维库溴铵 0.06 0

8、.15 0.01 0.04 0.06 0.1 哌库溴铵哌库溴铵 0.06 0.1 0.01 0.05 ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注 ICU 患者应用肌松药注意事项患者应用肌松药注意事项 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大肌松药用量比麻醉手术时大 长期用药可产生耐药性长期用药可产生耐药性 不宜在开始用药时采用持续静脉输注不宜在开始用药时采用持续静脉输注 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药方可

9、给药 影响影响 ED95 的主要因素的主要因素 儿童儿童 中青年中青年 （琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别：女性罗库溴铵性别：女性罗库溴铵 ED95 比男性低比男性低 30%左右左右 琥珀胆碱琥珀胆碱 30%，阿曲库铵阿曲库铵 51%，罗库溴铵罗库溴铵 25%维库溴铵维库溴铵 30%57%，顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0%肾功能衰竭者肾功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95 比正常患者增加比正常患者增加 超滤透析时超滤透析时 Rocu.效应增加效应增加 年龄年龄:蛋白结合率蛋白结合率:肾功能：肾功能：水钠潴留水钠潴留 分布容积分布容

10、积 肝功能障碍肝功能障碍 球蛋白球蛋白结合肌松药结合肌松药 胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力乙酰胆碱清除率乙酰胆碱清除率 肌松药肌松药效应效应肝功能：肝功能：应加大单次剂量，延长给药间隔时间应加大单次剂量，延长给药间隔时间老年人罗库溴铵老年人罗库溴铵 ED95 比中青年低比中青年低 10%左右左右肌松药相互作用肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响）作用的影响 琥珀胆碱的剂量需增加琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为，预注间隔时间为 3 min 先用去

11、极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响先用去极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响 SCC 使非去极化肌松药需要量使非去极化肌松药需要量、起效时间、起效时间，作用时间，作用时间 SCC 肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作 用增强或无明显影响用增强或无明显影响 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 有可能引起明显的有可能引起明显的 SCC 相阻滞相阻滞 这种方式并不可取这种方式并不可取 肌松药相互作用肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用

12、为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药 需待先使用的肌松药经需待先使用的肌松药经 3 5 个半衰期后才能表现出第二种个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性肌松药的时效特性表现先给肌松药表现先给肌松药时效特性时效特性表现后给肌松药表现后给肌松药时效特性时效特性经先给肌松药经先给肌松药数个半衰期数个半衰期肌松药相互作用肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用 非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后给予插管剂量后 l min

13、的插管条件比应用单种肌松药好的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长起效时间缩短，但作用时间延长 10%插管剂量肌松药插管剂量肌松药静脉麻醉药静脉麻醉药中枢镇痛药中枢镇痛药90%插管剂量另种肌松药插管剂量另种肌松药间隔间隔 3 min肌松药相互作用肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：协同肌松药效应的药物：锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、因酰胺、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等 增强肌松药

14、效应的病理生理情况：增强肌松药效应的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当减少肌松药用量应适当减少肌松药用量 肌松药相互作用肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等雷尼替丁、氨茶碱，等 减弱肌松药效应的病理生理情况：减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等碱中毒、高血钙、

15、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量应适当增加肌松药用量 剖宫产病人剖宫产病人 肌松药属于水溶性大分子药物肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择肝功能障碍肝功能障

16、碍经 肝 代 谢 的 维 库 溴 铵经 肝 代 谢 的 维 库 溴 铵经 胆 排 泄 的 罗 库 溴 铵经 胆 排 泄 的 罗 库 溴 铵 经经PCHE代谢的琥珀胆碱代谢的琥珀胆碱消除半衰期消除半衰期肾功能障碍肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加超滤透析时罗库溴铵效应增加 水钠潴留细胞外液水钠潴留细胞外液 分布容积分布容积 起效慢起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄哌库溴铵主要经肾脏排泄 阿曲库铵和顺阿曲库铵经阿曲库铵和顺阿曲库铵经 Hoffmann 消除消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除消除特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹 脊髓性肌