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1、慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary heart disease 1、Definition:肺组织、胸廓、肺肺组织、胸廓、肺A A血管血管慢性病变慢性病变肺组织结构、功肺组织结构、功能异常能异常肺血管阻力肺血管阻力肺肺A A压压右心肥厚、扩大，右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴或不伴右心衰竭的心脏病。概述概述 General Consideration 2 2、流行病学、流行病学(Epidemiology)年龄多年龄多4040岁，年龄岁，年龄患病率患病率 发病率为发病率为4 4，1515岁为岁为7 7北方北方 南方南方 农村农村 城市城市 吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者

2、 男女无差别男女无差别冬、冬、春季多见春季多见,气候骤变为诱因气候骤变为诱因,常导致肺、常导致肺、心功能衰竭心功能衰竭,病死率较高病死率较高占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5%二、病因二、病因 cause of disease（一）支气管、肺疾病（一）支气管、肺疾病 慢性阻塞性肺疾病、肺结核、哮喘、支慢性阻塞性肺疾病、肺结核、哮喘、支 扩、尘肺扩、尘肺（二）胸廓病变（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足（四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通

3、气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征三、发病机理和病理三、发病机理和病理（一）肺动脉高压的形成（一）肺动脉高压的形成 静息肺动脉压静息肺动脉压 SP224mmHg DP123mmHg mPAP 1018mmHg 运动时运动时mPAP30mmHg 静息时静息时mPAP25mmHg肺动脉高压肺动脉高压静息时静息时mPAP水平水平轻：轻：26-35mmHg中：中：36-45mmHg重：大于重：大于45mmHg肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素(1)CO2潴留潴留肺动脉对缺氧的敏感性肺动脉对缺氧的敏感性 血管收缩血管收缩(2)缺氧缺氧收缩血管活性物质收缩血管活性物质（白三烯、（白三烯、5

4、-HT、血管紧张素）舒张血管活性物质、血管紧张素）舒张血管活性物质平滑肌通透性平滑肌通透性(3)交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌肺肺血管收缩血管收缩 2.肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素 (1)反复炎症反复炎症血管炎血管炎血管阻力血管阻力 (2)肺气肿压迫肺气肿压迫毛细血管管腔狭窄毛细血管管腔狭窄 肺泡壁破裂肺泡壁破裂肺毛细血管床肺毛细血管床 （3）缺缺O2 肺血管收缩重塑，管壁肺血管收缩重塑，管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维和胶原纤平滑肌细胞、内膜弹力纤维和胶原纤维增生维增生3.缺缺O2 继发性继发性RBC，血粘稠度，血粘稠度缺缺O2 醛固酮醛固酮 水钠潴留水

5、钠潴留血容量血容量肺心病的发病机理肺心病的发病机理支气管肺部病变支气管肺部病变支气管阻塞、痉挛支气管阻塞、痉挛肺泡内压力肺泡内压力肺细小动脉痉挛肺细小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压右心室肥厚、扩大右心室肥厚、扩大右心衰竭右心衰竭肺毛细血管床肺毛细血管床肺循环阻力肺循环阻力肺动脉硬化肺动脉硬化肺通气、换气肺通气、换气缺缺O O2 2、COCO2 2 RBC RBC、血粘度、血粘度 钠水潴留钠水潴留（二）右心肥大和功能不全（二）右心肥大和功能不全 1肺肺A高压高压右心负荷右心负荷 2心肌缺心肌缺O2，心肌功能受损，心肌功能受损 3感染：毒素对心肌损害感染：毒素对心肌损害 4电解质、酸碱失衡，影响心肌

6、电解质、酸碱失衡，影响心肌缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器血液系统等多脏器功能损害功能损害（三）（三）其他重要器官损害其他重要器官损害四、临床表现四、临床表现（一）肺、心功能代偿期（缓解期）（一）肺、心功能代偿期（缓解期）1肺原发疾病的表现肺原发疾病的表现 2肺气肿体征肺气肿体征 3肺肺A高压征高压征 P2 分裂分裂,出现收缩期杂音出现收缩期杂音 4右室肥大征右室肥大征 三尖瓣区三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动或剑突下心脏搏动（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）1呼吸衰竭的症

7、状呼吸衰竭的症状(1)缺缺O2症状症状:紫绀、心悸、胸闷紫绀、心悸、胸闷 头痛、乏力、烦躁、谵妄等头痛、乏力、烦躁、谵妄等(2)CO2潴留症状：头痛、头胀、失眠潴留症状：头痛、头胀、失眠 幻幻 觉、精神错乱、神志恍惚觉、精神错乱、神志恍惚(3)体征体征 球结膜充血、水肿球结膜充血、水肿 多汗多汗 颅内高压颅内高压2心力衰竭症状心力衰竭症状 右心衰竭、左心衰竭右心衰竭、左心衰竭 (1)症状症状 心悸、气喘、上腹胀痛、恶心心悸、气喘、上腹胀痛、恶心 呕吐、尿少呕吐、尿少 (2)体征体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大紫绀、颈静脉怒张、肝大 下肢水肿下肢水肿五、并发症 (一一)肺性脑病肺性脑病（二）酸碱平衡

8、失调及电解质紊乱（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（三）心律失常（三）心律失常（四）上消化道出血（四）上消化道出血（五）弥漫性血管内凝血（五）弥漫性血管内凝血（DIC）（六）休克（六）休克 感染性、失血性、心源性感染性、失血性、心源性六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查（一）血常规（一）血常规 RBC计数及血红蛋白计数及血红蛋白，全血粘度及血浆，全血粘度及血浆 粘度粘度，WBC总数及中性粒细胞总数及中性粒细胞（二）痰细菌学检查（二）痰细菌学检查 指导选择有效抗生素治疗指导选择有效抗生素治疗（三）肝、肾功能检查（三）肝、肾功能检查 GPT，BUN，SCr六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查（

9、四）血清电解质测定（四）血清电解质测定 可低可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+低低Na+：摄入、利尿、多汗：摄入、利尿、多汗 低低K+：摄入、利尿、激素、高糖：摄入、利尿、激素、高糖 高高K+：呼酸、代酸、肾功不全、失水：呼酸、代酸、肾功不全、失水 （五）血气分析（五）血气分析 呼衰时，呼衰时，PaO260mmHg PaCO250mmHg基础疾病及肺动脉高压征基础疾病及肺动脉高压征1 1、右下肺动脉干扩张、右下肺动脉干扩张 横径横径 15 mm15 mm2 2、右下肺动脉横径、右下肺动脉横径/气管气管 横径横径 1.071.073 3、肺动脉段明显突出，、肺动脉段明显突出，正位其高度正位其

10、高度 3mm3mm4 4、右心室增大征，心尖上、右心室增大征，心尖上凸凸 右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出肺动脉段凸出(b),心尖上凸心尖上凸(c)(六六)X X线检查线检查（七）心电图检查（七）心电图检查 1、主要条件、主要条件 (1)电轴右偏、电轴右偏、QRS额面平均电轴额面平均电轴90 (2)重度重度顺钟向转位（顺钟向转位（V1-5呈呈rs型）型）(3)RV1+S V51.05mv (4)肺性肺性P波波0.22mv 2、次要条件、次要条件 (1)右束支传导阻滞右束支传导阻滞 (2)肢导联低电压肢导联低电压（八）超声心动图（八）超声心动图 1.右室流出道内径右室流出道内径3

11、0mm 2.右心室内径右心室内径20mm 3.右肺右肺A内径内径18mm 肺肺A干干20mm 4.右室前壁厚度右室前壁厚度5mm 5.左、右室内径比值左、右室内径比值2 6.右房增大右房增大（九）肺功能检查（九）肺功能检查 肺活量肺活量 时间肺活量时间肺活量 最大通气量最大通气量 残气量残气量（十）其它（十）其它 心向量图、肺阻抗图心向量图、肺阻抗图 七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表现右心功能不全的表现 3肺动脉高压、右心室增大诊断依据肺动脉高压、右心室增大诊断依据 4排除其它疾病排除其它疾

12、病（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 2原发性心肌病原发性心肌病 3冠心病冠心病 4 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎八、治疗八、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期 治疗原则治疗原则 1控制呼吸道感染控制呼吸道感染 2保持气道通畅，改善呼吸功能保持气道通畅，改善呼吸功能 3.纠正缺纠正缺 O2和和 CO2 潴留潴留 4 治疗呼吸、心力衰竭治疗呼吸、心力衰竭治疗原则治疗原则5 5控制心律失常控制心律失常6 6纠正酸碱失衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱7 7抗凝治疗抗凝治疗8 8肺心病并发症处理肺心病并发症处理9 9加强护理加强护理 1控制呼吸道感染控制呼吸道感染

13、 (1)用广谱抗生素或联合用广谱抗生素或联合 (2)静脉给药静脉给药 (3)根据药敏选择抗生素根据药敏选择抗生素控制呼吸道感染控制呼吸道感染常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌第二、三代头孢霉素、阿奇霉素、喹诺酮重症感染常见铜绿假单胞、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌、厌氧菌、真菌2保持气道通畅保持气道通畅 (1)补液补液 (2)止咳祛痰止咳祛痰 沐舒坦、沐舒坦、溴已新、氯棕合剂氯棕合剂 (3)扩张支气管扩张支气管 （4 4）气道局部湿化，清除气道分泌物）气道局部湿化，清除气道分泌物 3纠正缺纠正缺O2和和CO2潴留潴留 (1)合理氧疗合理氧疗 低流量持续给低流量

14、持续给O2 FiO2 2530 流量流量 12L/min FiO2（）（）214氧流量（氧流量（L/min）(2)应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 指征指征 明显缺明显缺 O2及及 CO2潴留潴留 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 (3)气管切开或气管插管气管切开或气管插管 指征指征 严重呼吸功能不全者严重呼吸功能不全者 痰液滞留，不易排出者痰液滞留，不易排出者(4)治疗肺性脑病治疗肺性脑病 脱水剂：脱水剂：20甘露醇甘露醇 250ml iv drip Qd 23天天 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 地塞米松地塞米松 510mg10G.S 250ml iv drip Qd 氢化可的松氢化可的松 100500

15、mg iv drip Qd35天天 镇静剂镇静剂:兴奋躁动，抽搐可用兴奋躁动，抽搐可用 奋乃静奋乃静 10 水合氯醛水合氯醛 1015ml灌肠灌肠 禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物4心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 (1)利尿剂利尿剂 选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇 (2)强心剂强心剂 指征指征 控制感染，呼吸功能改善，使用控制感染，呼吸功能改善，使用 利尿剂仍有反复水肿的心衰者利尿剂仍有反复水肿的心衰者 右心衰为主，无明显感染者右心衰为主，无明显感染者 出现急性左心衰者出现急性左心衰者 (3)血管扩张剂血管扩张剂 目的：减轻心脏前、后

16、负荷目的：减轻心脏前、后负荷 硝普钠硝普钠 50mg+5%GS 500ml iv drip 硝酸甘油硝酸甘油 10mg+5%GS 500ml iv drip 立其丁立其丁 10mg+5%GS 500ml iv drip 5.控制心律失常控制心律失常 6.抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素 50mg+5%GS250ml iv drip 7纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱 8肺心病并发症处理肺心病并发症处理 9.加强护理加强护理（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗 1原发性疾病的治疗原发性疾病的治疗 2增强机体抵抗力增强机体抵抗力 (1)加强体育锻炼加强体育锻炼 (2)提高免疫力提高免疫力 (3)改善肺、心功能改善肺、心功能 呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼 呼吸操、膈肌体外起搏疗法呼吸操、膈肌体外起搏疗法 长期持续低流量吸长期持续低流量吸O2 家庭输家庭输O2疗法疗法 (4)防治急性发作的诱发因素防治急性发作的诱发因素（三）营养疗法（三）营养疗法 肺心病患者肺心病患者 60%80%营营养不良养不良 营养疗法目的营养疗法目的 增强呼吸肌力增强呼吸肌力 提高免疫力提高免疫力 *热量热量 30