胺碘酮抗心律失常治疗应用指南解读(新).ppt

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1、 胺碘酮抗心律失常应用指南解读胺碘酮抗心律失常应用指南解读 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题房颤治疗房颤治疗围手术期房颤防治围手术期房颤防治不良反应监测不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少室性心律失常治疗方面新的文献较少“更新更新”而非重新制定而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用整体结构和主要内容

2、仍然沿用2004版指南版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料加入我国有代表性的文献资料参考国内外参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处修改一些不正确之处 保留正确而有循证医学证据的内容保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性增加实用性 房颤的药物处理策略为：房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制节律

3、控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物药物仍是多数房仍是多数房颤患者的主要治疗措施颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房重症情况合并房颤时的首选药物颤时的首选药物 与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于

4、其它抗心律胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。的房颤，可选胺碘酮口服。常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。果。复律后维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐推荐 删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位删去了其他药

5、物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在年有效率在67.571.8%刘坤申，边树怀，夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):308-310.牛凡，黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006;86(2):121-123 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物类抗心

6、律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献 有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及静脉胺碘酮可以有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及静脉胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）作为首选（急性期）（新）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在

7、其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐类推荐 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为（推荐类别仅为b）根据根据20062006年房颤指南更新年房颤指南更新 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小律失常作用较其它药物小 慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例例 慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应

8、选慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率择控制心室率 急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤（新）（新）控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐级推荐 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用已有其他指征使用

9、受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂受体阻滞剂 明确胺碘酮与明确胺碘酮与 受体阻滞剂的定位和联合的安全性受体阻滞剂的定位和联合的安全性 房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常型房扑

10、，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物药物 几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物 陶萍.静脉注射乙胺碘呋酮对心律失常的疗效观察 中华内科杂志 1984;(1):1-4慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消慢性治疗尽管有效，

11、但难以控制复发，应选择导管消融进行根治融进行根治胺碘酮在血流动力学稳定的胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速单形性室速、不伴不伴QT间期间期延长的多形性室速延长的多形性室速和未能明确诊断的和未能明确诊断的宽宽QRS心动过速心动过速中应作为首选中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止终止，但室速持续，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律时间过长或血流动力学不可耐受时，

12、应进行电复律 本药的主要功效是本药的主要功效是预防复发预防复发，这种作用可能需要数小时，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到甚至数日才能达到 杨艳敏，朱俊，宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):298-300 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行病情紧急，可以进行静脉再负荷静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量直用到心律失常控制并开

13、始新的口服维持量 引用我国学者的文献引用我国学者的文献 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善但现在还没有改善出院存活率出院存活率的证据的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律苏的

14、情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律 小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率率 胺碘酮合用胺碘酮合用受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法是治疗电风暴最有效的方法 根据根据20062006年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新 单个临床试验没有证实胺碘酮能

15、够减少总死亡率，但可单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡明显减少心律失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限 在降低总死亡率方面在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物明确优于抗心律失常药物 发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD 无条件置入无条件置入ICD者，

16、首选胺碘酮者，首选胺碘酮 如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用因和诱因，应用受体阻滞剂受体阻滞剂 对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮用胺碘酮 引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议 早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存 AVID研究显示研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率 对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选应该首选ICD 在无条件或无法置入在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂受体阻滞剂 即使不能完