间质性肾炎.ppt

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1、间质性肾炎间质性肾炎概概 述述v间质性肾炎间质性肾炎又称肾小管间质性肾炎，是主要又称肾小管间质性肾炎，是主要影响肾间质影响肾间质(包括肾小管、血管和间质包括肾小管、血管和间质)疾患疾患的总称，不包括可引起继发性肾小管的总称，不包括可引起继发性肾小管-间质损间质损害的疾患，如肾小球肾炎等。害的疾患，如肾小球肾炎等。v本组疾病病因极为繁杂，发病机制也不尽相本组疾病病因极为繁杂，发病机制也不尽相同，临床表现亦颇多样，轻者可无症状，重同，临床表现亦颇多样，轻者可无症状，重者可呈肾功能衰竭。者可呈肾功能衰竭。v本病确切的发病率不清楚。本病确切的发病率不清楚。v有报导急性间质性肾炎的发生率为有报导急性间质

2、性肾炎的发生率为1.1%1.1%1.7%1.7%，慢性为，慢性为0.2%0.2%，可能远低于实际发病率。，可能远低于实际发病率。v美国的资料显示约美国的资料显示约30%30%慢性肾功能衰竭的基础慢性肾功能衰竭的基础疾病是间质性肾炎。疾病是间质性肾炎。v类型：分为急性和慢性。类型：分为急性和慢性。间质性肾炎间质性肾炎v急性间质性肾炎急性间质性肾炎v慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎v概述概述v病因病因v发病机制发病机制v病理病理v临床表现临床表现v诊断诊断v治疗治疗v预后预后概述概述v急性间质性肾炎是肾间质的急性炎症病变，急性间质性肾炎是肾间质的急性炎症病变，也是急性肾功能

3、衰竭的重要原因之一。也是急性肾功能衰竭的重要原因之一。v近年来，随着各种新抗生素、非甾体镇痛消近年来，随着各种新抗生素、非甾体镇痛消炎药和抗肿瘤剂等药物广泛应用，其发病数炎药和抗肿瘤剂等药物广泛应用，其发病数明显增高。明显增高。v临床表现复杂多样，除肾小管功能异常外，临床表现复杂多样，除肾小管功能异常外，尚可出现血尿、脓尿、蛋白尿，甚至肾病综尚可出现血尿、脓尿、蛋白尿，甚至肾病综合征及急性肾功能衰竭等。合征及急性肾功能衰竭等。v但早期诊断，及时治疗者预后良好。但早期诊断，及时治疗者预后良好。病因病因药物引起急性间质性肾炎药物引起急性间质性肾炎急性全身感染所致变态反应性间质性肾炎急性全身感染所致

4、变态反应性间质性肾炎系统疾病伴急性间质性肾炎系统疾病伴急性间质性肾炎恶性细胞的浸润恶性细胞的浸润特发性急性间质性肾炎特发性急性间质性肾炎发病机制（一）发病机制（一）（一）细胞介导的免疫机制（一）细胞介导的免疫机制1、用单克隆抗体技术证实、用单克隆抗体技术证实2、细胞介导的损害导致迟发型高敏反应、细胞介导的损害导致迟发型高敏反应3、细胞介导的损害导致细胞性、细胞介导的损害导致细胞性T细胞损害细胞损害发病机制（二）发病机制（二）（二）体液免疫（二）体液免疫1、在人类，偶有抗肾小管基膜疾病、在人类，偶有抗肾小管基膜疾病2、见于异体肾移植受肾者、见于异体肾移植受肾者3、特发性急性间质性肾炎及药物引起的

5、急性、特发性急性间质性肾炎及药物引起的急性间质性肾炎间质性肾炎4、在免疫复合物性间质性肾炎主要见于同时、在免疫复合物性间质性肾炎主要见于同时有肾小球疾病者。有肾小球疾病者。病理病理v肾肿胀，体积增大，间质充血，水肿，炎性肾肿胀，体积增大，间质充血，水肿，炎性细胞浸润（中性、嗜酸粒细胞、单核细胞），细胞浸润（中性、嗜酸粒细胞、单核细胞），肾小管上皮细胞肿胀。肾小管上皮细胞肿胀。v在免疫性病变时，肾间质和肾小管基膜可见在免疫性病变时，肾间质和肾小管基膜可见免疫球蛋白和补体沉积。免疫球蛋白和补体沉积。v肾小球多正常。此外，尚可见各原发病的肾肾小球多正常。此外，尚可见各原发病的肾脏病理变化。脏病理变化

6、。临床表现临床表现急性感染症状急性感染症状全身过敏表现全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛及淋巴酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛及淋巴结肿大。结肿大。尿化验异常尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿、血尿及常出现无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿。蛋白尿。肾功能损害肾功能损害 常出现急性肾衰竭，伴或不伴少常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。尿。诊断诊断v急性间质性肾炎的典型病例常有：急性间质性肾炎的典型病例常有：1 1、近期用药史；、近期用药史；2 2、全身过敏表现；、全身过敏表现；3 3、尿化验异常；、尿化验异常；4 4、肾小管及肾小球功能损害、

7、肾小管及肾小球功能损害 一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。查确诊。治疗治疗一、去除诱因一、去除诱因败血症性间质性肾炎应尽早通过血培养，明确病原败血症性间质性肾炎应尽早通过血培养，明确病原菌并及时消除致病病原菌。菌并及时消除致病病原菌。药物过敏引起者应立即停药。药物过敏引起者应立即停药。二、抗过敏治疗二、抗过敏治疗对去除病因后恢复不理想者可加用拨尼松口服对去除病因后

8、恢复不理想者可加用拨尼松口服303040mg/d，46周后逐渐减量。周后逐渐减量。急性肾衰者，如常规治疗急性肾衰者，如常规治疗12周效果不佳，可慎用周效果不佳，可慎用甲强龙冲击。甲强龙冲击。治疗治疗三、免疫抑制治疗三、免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日30-30-40mg40mg，病情好转后逐渐减量，共服用，病情好转后逐渐减量，共服用2-32-3个月，能个月，能够加快疾病缓解。够加快疾病缓解。激素的使用指征为激素的使用指征为停用药物后肾功能恢复延迟；停用药物后肾功能恢复延迟；肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成；肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成；肾功

9、能急剧恶化；肾功能急剧恶化；严重肾衰透析治疗。严重肾衰透析治疗。为冲击疗法或口服，很少需并用细胞毒药物。为冲击疗法或口服，很少需并用细胞毒药物。四、透析治疗四、透析治疗 急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗观察 几天后改善否？是否观察肾穿是否纤维化是否保守治疗有否抗TBM抗体？是否Prednisone（1mg/Kg/d）CTX（2mg/Kg/d）PE（10次/2w）Pred（1mg/Kg/d）710天后肾功能改善否？是观察否CTX（2mg/Kg/d）药物性药物性AIN致致ARF治疗流程治疗流程停药支持和观察改善710天不改善或进展恶化继续观察典型过敏性AIN不典型A

10、IN激素肾 穿典型AIN激素肉芽肿性AIN激素/CTX抗TBM-AIN纤维化PE,激素,CTX保守中医辩证施治中医辩证施治 1.1.热毒内陷热毒内陷v证候：卫营同病者见发热，微恶寒，头痛，斑疹隐隐，心烦证候：卫营同病者见发热，微恶寒，头痛，斑疹隐隐，心烦不寐，腰痛，尿少，呕恶，或有腹泄，或有尿血，舌红苔薄不寐，腰痛，尿少，呕恶，或有腹泄，或有尿血，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。白或薄黄，脉浮数或细数。v治法：清热解毒，通瘀泻浊。治法：清热解毒，通瘀泻浊。v方药：卫营同病者用银翘汤合清营汤；气营同病者用加减清方药：卫营同病者用银翘汤合清营汤；气营同病者用加减清瘟败毒饮，或犀连承气汤。瘟败毒饮，

11、或犀连承气汤。2.2.湿热弥漫湿热弥漫v证候：高热寒战，腰痛，头痛，恶心呕吐，小便刺痛灼热，证候：高热寒战，腰痛，头痛，恶心呕吐，小便刺痛灼热，淋沥不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。淋沥不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。v治法：清热化湿。治法：清热化湿。v方药：三仁汤加减。方药：三仁汤加减。3、毒物伤肾、毒物伤肾v证候：发热，肌肤斑疹，瘙痒，腰痛，关节痛，尿证候：发热，肌肤斑疹，瘙痒，腰痛，关节痛，尿血，色鲜红，心烦口干，舌偏红苔薄白或薄黄；脉血，色鲜红，心烦口干，舌偏红苔薄白或薄黄；脉弦滑兼数。若脾肾阳气受损，气不化水，见尿少水弦滑兼数。若脾肾阳气受损，气不化水，见尿少水肿，畏寒怕冷，舌淡红苔薄白，脉沉。肿

12、，畏寒怕冷，舌淡红苔薄白，脉沉。v治法：凉血祛风；或温阳利水。治法：凉血祛风；或温阳利水。v方药：当归饮子。方药：当归饮子。4 4、肾络痹阻、肾络痹阻v证候：表现为证候：表现为“关格关格”，见腰痛，尿少，恶心呕吐，见腰痛，尿少，恶心呕吐，或有水肿、腹胀胸闷。或有水肿、腹胀胸闷。v治法：化瘀利水。治法：化瘀利水。v方药：血府逐瘀汤合三妙散。方药：血府逐瘀汤合三妙散。预后预后v急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰。期肾衰。v其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、其预后主要与疾

13、病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和年龄等有关。年龄等有关。慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎v概述概述v病因病因v发病机制发病机制v病理病理v临床表现临床表现v诊断诊断v治疗治疗v预后预后概述概述v慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎是一临床病理综合征，其原是一临床病理综合征，其原发过程累及肾间质及有关结构，随着时间推发过程累及肾间质及有关结构，随着时间推移，引起一系列具有特征性的功能异常。移，引起一系列具有特征性的功能异常。v若伴有间质炎症，宜称之为慢性间质性肾炎。若伴有间质炎症，宜称之为慢性间质性肾炎。v通常病理变化只见萎缩、硬化或肿瘤

14、浸润，通常病理变化只见萎缩、硬化或肿瘤浸润，则宜称之为间质性肾病则宜称之为间质性肾病(或肾小管间质性疾或肾小管间质性疾病病)。病因病因v1.1.梗阻性肾病梗阻性肾病 肾乳头部位以下尿路梗阻是半数以上间质性肾乳头部位以下尿路梗阻是半数以上间质性肾炎的原发性病因。肾炎的原发性病因。v2.2.镇痛剂引起的肾脏损害。镇痛剂引起的肾脏损害。v3.3.慢性慢性(非梗阻性非梗阻性)肾盂肾炎在无梗阻或其他肾脏病的原发病肾盂肾炎在无梗阻或其他肾脏病的原发病因时，肾脏细菌感染引起的慢性进行性肾盂肾炎是慢性肾衰因时，肾脏细菌感染引起的慢性进行性肾盂肾炎是慢性肾衰较少见的原因。较少见的原因。v4.4.免疫性间质性肾病

15、免疫性间质性肾病 间质及其有关结构的免疫性损伤，可间质及其有关结构的免疫性损伤，可以是一些慢性肾脏病的重要促发因素。以是一些慢性肾脏病的重要促发因素。v5.5.巴尔干肾病巴尔干肾病 本病是一慢性进行性间质性疾病，发病隐袭，本病是一慢性进行性间质性疾病，发病隐袭，病因不明，病例局限于多瑙河流域。病因不明，病例局限于多瑙河流域。v6.6.特发性间质性肾炎约特发性间质性肾炎约10%10%有间质性肾炎的患者查不到致病有间质性肾炎的患者查不到致病原因。原因。发病机制发病机制v 各种原因引起肾小管间质损伤的机理大致可分为以下几个各种原因引起肾小管间质损伤的机理大致可分为以下几个方面，即微血管损伤、肾小管细

16、胞损伤、肾小管细胞。方面，即微血管损伤、肾小管细胞损伤、肾小管细胞。v炎症细胞相互作用、纤维母细胞表现型的变化，肾小管细胞炎症细胞相互作用、纤维母细胞表现型的变化，肾小管细胞一纤维母细胞相互作用，使肾小管萎缩、间质纤维化、间质一纤维母细胞相互作用，使肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润等。慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞因子，致使浸润等。慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞因子，致使细胞成分合成与降解失调，出现肾小管萎缩。生长因子和细细胞成分合成与降解失调，出现肾小管萎缩。生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成胞因子使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质纤维化。释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，间质纤维化。释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、间质纤维化、间使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，结果是继发性肾小球毛细血管压力升高，肾功能进行性丧失。结果是继发性肾小球毛细血管压力升高，肾功