高血压的药物治疗.ppt

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1、 按按2006年我国的人口数量与结构估算目前我国约有年我国的人口数量与结构估算目前我国约有2亿高亿高血压患者。即每血压患者。即每10个成年人中就有个成年人中就有2人患有高血压，约占人患有高血压，约占全球高血压总人数的全球高血压总人数的1/5。目前我国还约有目前我国还约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压亿高血压患者不知道自己患有高血压 在已知自己患有高血压的人群中，约有在已知自己患有高血压的人群中，约有3千万没有接受治千万没有接受治疗；在已接受治疗的患者中，有疗；在已接受治疗的患者中，有75%的患者血压没有达标的患者血压没有达标 收缩期，左心室收缩导致动脉内压力迅速升高，最高压收缩期，左心

2、室收缩导致动脉内压力迅速升高，最高压称为收缩压（称为收缩压（SBP）。舒张期，心室舒张，血压下降，最低也称为舒张压舒张期，心室舒张，血压下降，最低也称为舒张压（DBP）。）。收缩压和舒张压之间的差值，就是脉压。收缩压和舒张压之间的差值，就是脉压。平均动脉压（平均动脉压（MAP）可以通过以下公式计算：）可以通过以下公式计算：MAP=（SBP-DBP）/3+DBP。高血压的定义为：在未使用降压药的情况下，非同日高血压的定义为：在未使用降压药的情况下，非同日3次次测量血压，收缩压高于测量血压，收缩压高于140mmHg或舒张压高于或舒张压高于90mmHg。收缩压高于收缩压高于140mmHg，而舒张压在

3、，而舒张压在90mmHg以下者为单以下者为单纯性收缩期高血压。纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于低于140/90mmHg，也诊断为高血压。，也诊断为高血压。原发性高血压或特发性高血压是指原因不明的系统性高血原发性高血压或特发性高血压是指原因不明的系统性高血压，所有的高血压患者中，压，所有的高血压患者中，95%以上属于此类。继发性高以上属于此类。继发性高血压是指已知病因的系统性高血压，在所有的高血压患者血压是指已知病因的系统性高血压，在所有的高血压患者中，此类患者不到中，此类患者不到5%。鉴定继发性高血压的重

4、要性在于它们有时可由手术或特异鉴定继发性高血压的重要性在于它们有时可由手术或特异性药物治愈，从而避免可能无效的经验性药物治疗及对靶性药物治愈，从而避免可能无效的经验性药物治疗及对靶器官的损伤，减少不菲的药品费用。器官的损伤，减少不菲的药品费用。肾小球肾炎肾小球肾炎 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 主动脉狭窄主动脉狭窄 多发性动脉炎多发性动脉炎 颅脑损伤颅脑损伤 妊娠高血压妊娠高血压 药物药物 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食 体重和肥胖体重和肥胖 饮酒饮酒、吸烟、吸烟 精神紧张精神紧张 缺乏体力活动缺乏体力活动 高脂血

5、症高脂血症 其他危险因素：年龄、高血压家族史、糖尿病等。其他危险因素：年龄、高血压家族史、糖尿病等。血压水平分级血压水平分级 评估高血压的诊断和分级评估高血压的诊断和分级 评估影响血压的因素评估影响血压的因素 心血管风险分层心血管风险分层 评估患者心血管并发症的风险度评估患者心血管并发症的风险度 患者的治疗策略患者的治疗策略 靶器官损害评估靶器官损害评估 评估患者存在的高血压靶器官的损害评估患者存在的高血压靶器官的损害 按血压水平分类按血压水平分类 心血管风险分层心血管风险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压水平（血压水平（mmHg）1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血

6、压无无低危低危中危中危高危高危1-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个其他危险因素，或靶器个其他危险因素，或靶器官损害或合并糖尿病官损害或合并糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床并发症并存的临床并发症很高危很高危很高危很高危很高危很高危 血压水平（血压水平（1-3级）级）年龄：男性年龄：男性 55岁，女性岁，女性 65岁岁 早发心血管病家族史，发病年龄早发心血管病家族史，发病年龄40岁岁 血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/L，LDL-C3.6mmol/L或或HDL-C1.0mmol/L 肥胖：肥胖：BMI 28kg/kg腰围男性腰围男性85cm，女性，女

7、性80cm 吸烟吸烟 缺乏体力活动缺乏体力活动 低危组：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽低危组：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行可能进行24h动态血压监测，评估靶器官受损情况，然后动态血压监测，评估靶器官受损情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。决定是否以及何时开始药物治疗。中危组：先对患者进行数周血压和其他危险因素的观察，中危组：先对患者进行数周血压和其他危险因素的观察，评估靶器官损害情况，然后决定是否及何时开始药物治疗。评估靶器官损害情况，然后决定是否及何时开始药物治疗。高危组：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况高危组：立即开始对高血压及并存的危险因素

8、和临床情况进行药物治疗。进行药物治疗。很高危组：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情很高危组：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。况进行药物治疗。靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。心脏：心电图、胸部心脏：心电图、胸部X线、超声心动图。旨在发现心肌缺线、超声心动图。旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞、心律失常及左心室肥厚。血、心脏传导阻滞、心律失常及左心室肥厚。血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度和斑块预测脑卒中和血管：超声探测颈动脉内膜中层厚

9、度和斑块预测脑卒中和心肌梗死的发生。心肌梗死的发生。肾脏：主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白肾脏：主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。眼底：眼底发现出血、渗出和视乳头水肿眼底：眼底发现出血、渗出和视乳头水肿。脑：头颅脑：头颅CT、MRI检查脑卒中。认知评估。检查脑卒中。认知评估。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血心血管综合征管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行患，需要进

10、行综合干预综合干预。抗高血压治疗包括非药物及药物治疗两种，大多数患者需抗高血压治疗包括非药物及药物治疗两种，大多数患者需要长期甚至要长期甚至终生治疗终生治疗。定期检测血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现定期检测血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标降压达标，坚持长期平稳有效的控制血压。，坚持长期平稳有效的控制血压。高血压患者的主要治疗目标是最大程度的降低心血管病发高血压患者的主要治疗目标是最大程度的降低心血管病发症发生与死亡的总体危险。症发生与死亡的总体危险。在患者耐受的情况下，在患者耐受的情况下，逐步逐步降压达标。降压达标。一般高血压患者，应将（收缩压一般高血压患者，应将（

11、收缩压/舒张压）降低到舒张压）降低到140/90mmHg以下。以下。65岁及以上的老年人收缩压应控制在岁及以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如以下，如能耐受可进一步降低。能耐受可进一步降低。伴有肾脏疾病、糖尿病或冠心病的高血压患者一般将血压伴有肾脏疾病、糖尿病或冠心病的高血压患者一般将血压降至降至130/80mmHg以下。以下。脑卒中后的高血压患者一般血压目标为脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（AR

12、B）1受体阻滞剂受体阻滞剂 用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用的是吲达帕胺和氢氯噻嗪。的是吲达帕胺和氢氯噻嗪。此类药物尤其适用于老年和高龄老年性高血压、单纯收缩此类药物尤其适用于老年和高龄老年性高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础期高血压或伴有心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。药物之一。利尿药可引起血液生化的改变，如低血钠、低血钾、高尿利尿药可引起血液生化的改变，如低血钠、低血钾、高尿酸血症、高血糖和高胆固醇血症等。酸血症、高血糖和高胆固醇血症等。痛风患者禁用，孕妇忌用。糖尿病，高血脂患

13、者不宜使用。痛风患者禁用，孕妇忌用。糖尿病，高血脂患者不宜使用。研究证实研究证实受体阻滞剂可以明显降低心力衰竭、陈旧性心受体阻滞剂可以明显降低心力衰竭、陈旧性心肌梗死、高危冠状动脉疾病和糖尿病的发病率和死亡率。肌梗死、高危冠状动脉疾病和糖尿病的发病率和死亡率。该药曾经广泛使用，随着该药曾经广泛使用，随着ACEI抑制剂和抑制剂和CCB出现后，使出现后，使用逐渐减少。用逐渐减少。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可影响糖、脂代谢。等，还可影响糖、脂代谢。房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管疾病房室传导阻滞、哮喘、慢性

14、阻塞性肺疾病、周围血管疾病等患者禁用。等患者禁用。糖耐量减低、经常运动、肥胖、严重高脂血症的患者慎用。糖耐量减低、经常运动、肥胖、严重高脂血症的患者慎用。二氢吡啶类二氢吡啶类CCB为基础的降压方案可显著降低高血压患者为基础的降压方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。此类药物可与其他脑卒中的风险。此类药物可与其他4类药物联合使用，尤类药物联合使用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病变患者。痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病变患者。不良反应为血管扩张所致的头痛、面部潮红和足踝部水肿。不

15、良反应为血管扩张所致的头痛、面部潮红和足踝部水肿。二氢吡啶类不宜用于快速型心律失常及充血性心律失常。二氢吡啶类不宜用于快速型心律失常及充血性心律失常。维拉帕米和地尔硫卓对心肌选择性抑制作用强，主要用于维拉帕米和地尔硫卓对心肌选择性抑制作用强，主要用于心绞痛和室上性心动过速。禁用于房室传导阻滞，充血性心绞痛和室上性心动过速。禁用于房室传导阻滞，充血性心力衰竭。心力衰竭。ACEI降压作用明确，对糖脂代谢没有不良影响，限盐或降压作用明确，对糖脂代谢没有不良影响，限盐或加用利尿剂可增加其降压效应，尤其适用于伴有慢性心力加用利尿剂可增加其降压效应，尤其适用于伴有慢性心力衰竭、心梗后心功能不全、糖尿病肾病

16、、非糖尿病肾病、衰竭、心梗后心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。最常见的副作用是持续性干咳，多见于用药初期，症状较最常见的副作用是持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可以坚持服用，不能耐受者改用轻者可以坚持服用，不能耐受者改用ARB。其他不良反应。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用可能导致血钾升高，应定期检测血钾和血肌酐水平。应用可能导致血钾升高，应定期检测血钾和血肌酐水平。禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。ARB可降低有心血管病史的患者心血管并发症的发生率和可降低有心血管病史的患者心血管并发症的发生率和高血压患者的心血管事件危险，降低糖尿病肾病患者的蛋高血压患者的心血管事件危险，降低糖尿病肾病患者的蛋白尿和微量蛋白尿。白尿和微量蛋白尿。尤其适用于左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、尤其适用于左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受代谢综