XX区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项整治工作方案.docx

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1、XX区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项整治工作方案为进一步规范诊疗行为，提高医保基金使用效能，提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，根据XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金专项治理工作会议部署，经研究，决定在全区开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项整治（以下简称专项整治）工作，具体方案如下。一、行动目标经过三年的努力，通过科学、合理、精细的管理，提高医保基金的使用效率和效益，降低医疗费用，提高医疗服务质量，有效推动卫生健康事业高质量发展，有力维护人民群众健康权益。二、整治范围全区所有医疗机构。三、行动内容（一）规范诊疗行为。各医疗机构要严格遵守医师法中

2、医药法医疗机构管理条例护士条例医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）等法律法规，遵循临床诊断指南，遵守临床技术操作孤帆和医学伦理规范等，开展医疗服务。进一步加强临床路径的推广和实施，加强对医务人员医疗行为的监管，落实合理检查、合理用药、合理治疗要求。严禁超范围执业、过度诊疗等，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量等行为。（二）规范计价收费行为。设立专科专人负责医药价格，建立医疗服务价格公示制度，建立医疗服务价格自查制度，提升医护人员和收费人员执行政策的自律意识并纳入年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标。（三）健全医疗机构内部常态化自查自纠机制。医疗机构要定期或不

3、定期开展自查自纠、建章立制，卫健部门将督促指导医疗机构进一步落实自查自纠工作。（四）夯实医疗机构内部医保管理部门职责。强化医保部门工作职责，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、物价、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等部门在医保基金管理方面的分工合作机制，加强医保基金结算日常审核和监管，切实保障好人民群众基本就医权益。（五）完善运用信息化手段开展智能审核监管。各医疗机构要加强日常审核，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。四、进度安排（一）部署阶段（2023年11月25日前）。区卫生健康委召开会议，部署集中整治三年专项工作，制定下发专项治理工作方案。（二）问题梳理（

4、2023年12月-2024年3月）。各定点医疗机构根据市、区方案整治内容和要求，认真组织开展自查自纠工作，及时发现问题形成专项行动任务清单，明确整改任务、整改责任和整改时限。（三）抽查阶段（2024年4月-12月）0区卫生健康委根据各医疗机构专项行动任务清单进行抽查逐项落实整改措施，确保取得实效。（四）巩固提升阶段（2025全年）。强化与医保等部门协同，推动完善法规政策，促进医疗机构持续提升精细化管理水平，力争形成一批制度性成果。五、工作要求（一）加强组织领导。区卫生健康委成立由分管领导任组长，相关科室负责同志为成员的专项行动工作领导小组（详见附件1）,统筹部署工作。各定点医疗机构务必要高度重

5、视，充分认识专项治理工作的重要性和必要性。各医疗机构要同步成立专项整治工作领导小组，加强对本单位专项整治行动工作的组织领导，推进专项治理工作走深走实。（二）做好信息报送。2023年-2025年每年11月20日前，各医疗机构将本院专项整治工作书面报告加盖单位公章报送至区卫生健康委员会（体例参照文件附件2）。2023年11月首次报送时，各医疗机构需报送负责专项行动的联络员信息（详见附件3）。附件I：XX区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金专项行动工作领导小组名单组长：区卫健委副主任成员：区卫健委医保科科长区卫健委医政医管科科长区卫健委财务科科长区卫健委基层卫生与疾控妇幼科科长区卫健委人事科科长区

6、卫健委综合监督和职业健康科科长区卫健委安全生产监督管理科科长区卫健委信息审计科科长领导小组下设办公室，由XX同志任办公室主任，办公地点设在区卫生健康委医保科；联络员：XX,联系电话：XXo附件2：医疗机构违法违规获取医保基金突出问题专项整治工作报告参考框架一、组织落实总体情况对照行动方案阶段任务要求，组织开展专项整治工作的总体情况，包括领导牵头组织落实、整治工作方案制定、对本机构内部工作部署及重点监督指导等总体情况、查出问题及整改落实情况等。二、行动内容落实情况对照行动方案主要工作内容，各医疗机构在规范诊疗行为、规范计价收费行为、推动建立医疗机构内部常态化自查自纠机制、夯实医疗机构内部医保部门管理职责、强化运用信息化手段开展智能监管及强化行风建设等方面工作取得的进展和成效。三、存在问题及工作建议附件3：专项行动联络员信息表姓名工作单位职务职级联系方式备注