出生医学证明首次签发登记表.docx

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1、出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号（病案号）新生儿性别出生时间年月日时出生孕周周出生体重克出生身代厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人答字：填表日期：年月日注：1.

2、在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后筌字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日换发后出生医学证明存根粘贴处，与原证的正页、副页及相关材料一同保存注：1.填表有关要求参照首次签发要求。2.户口注销后持正页申请换发正、副页的，签发机构核实户口注销情况后换发。出生医学证明补发申请表新生儿姓名原出生医学证明

3、编号新生儿性别出生日期年月日新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码新生儿父亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请补发原因办理户口登记情况口已办理户口登记口未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：年月日1新生儿父母的书面申请（）；2.原首次签发登记表复印件（）；3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）；4.领证人有效身份证件原件和复印件（）；5,其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码原签发机构审批意见：经办人露名：年月日审批意见：科室负责人签名：年月日审批意见：单位负责人答名

4、：年月日补发机构审批意见：经办人签名：年月日审批意见：科室负责人签名：年月日审批意见:单位负责人签名：年月日出生医学证明存根粘贴处注：填表有关要求参照首次签发要求。关于换发/补发出生医学证明的函出生医学证明发证机构：现有我辖区居民（姓名）（公民身份号码：）在办理新生儿（性别，出生日期，出生证编号：/未入户前遗失）出生登记时，因以下原因暂时无法办理出生登记手续：口姓名用字不在通用规范汉字表内；口非特殊情况姓氏不随父母姓；口出生医学证明遗失（未办理过出生入户手续）其他确因政策要求，说明如下：请贵单位给予换发/补发出生医学证明，有/无入户需要请签发正页、副页（入户）。户政办证中心（派出所）（盖章）年

5、月日（联系人:联系电话：）出生医学证明签发知情告知书产妇（住院病历号（病案号）：）：您好！出生医学证明是依据中华人民共和国母婴保健法出具的，证明新生儿出生时状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明。出生医学证明是人生第一证，非常重要！为了维护您和新生儿的合法权益，确保顺利办理新生儿出生医学证明，现将有关情况告知如下:（一）核实身份是医疗机构落实国家打击拐卖人口政策的要求，请您和新生儿父亲配合刷脸身份认证和准确填写核实本人的身份信息，该信息是签发出生医学证明的重要依据。（二）住院期间须需通过人证合一设备或登录粤省事”、“粤健通等小程序进行实名实人刷脸认证；如果住院期间，您和新生

6、儿父亲提供的身份信息（包括您的姓名、身份证号码等）与领证时提供的信息不一致，可能导致无法为新生儿办理出生医学证明。对于因个人原因提供产妇信息不真实、冒用他人信息、拒绝提供个人信息等导致出生医学证明无法签发、变更信息的，个人承担相关法律责任。（三）网上办理出生医学证明须由新生儿母亲发起，父母双方网上刷脸签名确认；特殊无法网上办理的须新生儿父母亲双方现场领取，并留存影像资料，具体签发要求可咨询分娩机构相关人员。（四）出生医学证明由新生儿母亲和父亲双方共同申请；新生儿父母已经死亡或者没有监护能力的，由当前监护人提出申请，提供申请人有关佐证材料。*刑法第二百八十一条之一规定：在依照国家规定应当提供身份

7、证明的活动中，使用伪造、变造的或者盗用他人的居民身份证等依法可以用于证明身份的证件，情节产重的，处拘役或者管制，并处或者单处罚金.我巳经详细阅读并知晓上述知情告知内容，新生儿母亲姓名（签名和按手印）：新生儿父亲姓名（签名和按手印）：证件类型：证件类型：证件号码：证件号码：签字时间：年月日签字时间：年月日经办人员签名：年月日（并请在符合以下方框选项中打4）已使用未使用产妇拒绝提供/使用：口人证合一设备口粤省事等APP小程序刷脸已确认无法确认实名实人且人证一致情况特殊无法刷脸或刷脸不通过的情况：孕产妇：口已拍照未拍照已报警新生儿父亲：已拍照未拍照出生医学证明废证登记表单位名称:序号日期出生证编号废

8、证原因审核人签名经办人签名打印或填写错误遗失其他年度出生医学证明申领计划表负责人:填表人:填表日期:年 月 日上报单位（盖章）:证件名称年度计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明附件U出生医学证明入库登记本单位名称:序号入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名出生医学证明出库登记本单位名称:序号出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名出生医学证明管理使用情况年度统计表报表年度：年上一年底库存数当年申领数当年使用情况数当年助产机构内活产数助产机构内签发数助产机构外签发数废证

9、数合计数%换发数补发数小计家庭接生员接生的签发数其他情况的签发数小计因打印或填写错误数遗失数其他原因数小计(1)(2)(5)(7)(8)(9)10)(Il)；12L3114)(15)(16)(17)注：本统计表的额出生医学证明数量为内芯数量，单位均为枚表中逻辑关系：(7)=(3)+(4)+(5)+(6):(10)=(8)+(9):(14)=(11)+(12)+(13):(15)=(7)+(10)+(14):(16)=(1)+(2)-(15)单位名称(盖章)：负责人:填表人:填表日期:年月0出生医学证明管理信息系统后台操作申请表单位申请理由和办理情况医疗机构申请意见意见：负责人签名：（附相关情况资料）（公章）年月日县卫生健康管理部门意见意见：签名:（公章）年月日市卫生健康管理部门意见意见：签名:（公章）年月日省妇幼保健院办理情况关于不予签发出生医学证明的函户政办证中心（派出所）：现有居民（姓名）（公民身份号码：）在持亲子司法鉴定意见书（编号：）申请办理助产机构外出生新生儿（性别一，出生日期）出生医学证明时，因不符合：既往由原“家庭接生员”接生的；因急产分娩后不在助产机构处理而是在不具备助产技术服务资质的医疗机构或由120”出诊进行了医疗处理的条件，不予签发出生医学证明。特此函告。出生医学证明发证机构（盖章）年月日（联系人：联系电话：）