PPT精品文档失血性休克1.ppt

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1、查房目的 熟悉失血性休克的症状与体征 掌握失血性休克的急救与护理案例陈立，男，30岁，因打架斗殴所致四肢多处砍伤伴神清淡漠于08-16 11:05急诊收住入院，平车推入病房，一路补液带入 神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm,对光反射敏感。入院后处理立即给予：扩容，两路静脉快速补液，监测血压 脉搏 呼吸 体温等 观察病情变化 包扎外露伤口 吸氧 急查血 导尿 病情稳定后 医护人员陪同下送入病房一.休克的识别（一）休克概述 休克（shockshock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环

2、障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。三.病因 当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功能衰竭。血管容量正常血管容量正常心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克 循环血量循环血量BPBP交感交感

3、-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋儿茶酚儿茶酚胺胺毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩微循环血量微循环血量毛细血管毛细血管内压内压。动静脉吻合支开放，血液通过直捷通路回流，。动静脉吻合支开放，血液通过直捷通路回流，微循环非营养性血流增加，组织发生缺血缺氧。微循环非营养性血流增加，组织发生缺血缺氧。组织液回吸收组织液回吸收自身输血输液自身输血输液 动静脉短路开放动静脉短路开放回心血量回心血量 组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧病因病因 循环血量循环血量 血压血压交感交感-肾上腺系统肾上腺系统儿茶酚胺儿茶酚胺垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素心脏心脏收缩力收缩力心率心率肾素肾素-血管紧张素

4、血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾小管肾小管水、钠重吸收水、钠重吸收血容量血容量静脉收缩静脉收缩回心血量回心血量心输出量心输出量内脏、皮肤等血管内脏、皮肤等血管动脉收缩动脉收缩血管阻力血管阻力血压血压抑制期抑制期相当于临床休克期 休克继续发展休克继续发展 组织缺氧组织缺氧缺氧代谢缺氧代谢酸性产物酸性产物 毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩 血液淤积于微循环血液淤积于微循环循环血量进一步循环血量进一步 休克加重休克加重 毛细血管壁细胞缺氧毛细血管壁细胞缺氧通透性通透性 血浆成分漏出血管外血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度血液浓缩、粘稠度 期相当于休克晚期

5、 毛细血管内血液淤积、粘稠度毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒及酸中毒 红细胞、血小板易发生凝聚红细胞、血小板易发生凝聚微血栓微血栓 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）血液停滞、细胞缺氧血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂溶酶体破裂细胞自溶细胞自溶 器官功能损害器官功能损害 DICDIC消耗凝血因子，激活纤溶系统消耗凝血因子，激活纤溶系统弥漫性血管内出血弥漫性血管内出血休克恶化。休克恶化。a.*神志神志 清楚清楚 紧张紧张 烦躁烦躁*皮肤粘膜皮肤粘膜 湿冷湿冷 潮湿潮湿 苍白苍白*脉搏脉搏 快、细、弱快、细、弱 *血压血压 正常正常 舒张压舒张压 脉压差脉压差*呼吸呼吸 过度通气过度通

6、气 *尿量尿量 减少或正常减少或正常交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌汗腺汗腺分泌分泌手足手足湿冷湿冷腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等血管皮肤等血管收缩，内脏收缩，内脏缺血缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低CNSCNS兴奋兴奋烦躁烦躁不安不安皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少*神志 淡漠 迟钝 神志不清*皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑*脉搏 细弱 摸不清*血压 下降 脉压差测不出 *呼吸 进行性呼吸困难*尿量 少尿 甚至无尿e.休克晚期休克晚期 回心血量回心血量 脑缺血脑缺血神志淡神志淡

7、漠昏迷漠昏迷心输出量心输出量 BPBP肾血流量肾血流量 少尿少尿 无尿无尿肾淤血缺血肾淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀皮肤紫绀 休克的临床表现总结表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%（800ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100120次/分收缩压9070mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢

8、端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%（1600ml）六.失血性休克的观察1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球压积

9、血色素或血球压积 2.2.心电图（心电图（ECGECG）：显示瞬时心率、心律、心肌缺血显示瞬时心率、心律、心肌缺血3 3.直接动脉测压直接动脉测压 ：迅速反映迅速反映BPBP变化变化4 4.中心静脉压中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure）正常值）正常值6-12cmH2O6-12cmH2O 指导补液治疗指导补液治疗 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能

10、不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则九.处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。1）补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2）止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速

11、控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。：十一.失血性休克抢救休克体位10-2020-30【注】中凹卧位适用于休克的患者。休克卧位：抬高头胸部约10度-20度，抬高下肢约20度-30度，抬高头胸部有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可促进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量 休克属中医脱证的范畴。其发生多由邪毒炽盛，气阴耗伤；七情劳累，内伤脏器；亡血伤津，气随血脱；剧烈疼痛，气血逆乱所致阴阳之气不相顺接，甚则阴阳离决，导致多脏腑的功能衰竭。临床分为气阴耗伤证，主症是神萎

12、，面恍，气短，口渴，汗出，舌红或淡红，脉细数无力；真阴衰竭证，主症是神恍，惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，舌光剥干桔无苦，脉虚数；阳气暴脱证，主症是神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌淡，脉微细欲绝。又因病因不同，可挟热毒炽盛所表现的壮热，口渴，烦躁，便结之症；心气不足所表现的怔忡不结代之症；气滞血瘀所表现的口唇青紫，皮肤瘀斑，腹临诊中可参考分辨而治之。中医中药治疗 1.气阴耗伤证 可用益气养阴的生脉散(内外伤辨惑论)。药用太子参30g，麦冬15g，五味子6g。大汗大渴者，去太子参，改用人参15g，加萸肉30g；四肢厥冷者，改用红参15g，另加附子(先煎)15g,急煎频服。

13、针剂可用参麦注射液(四川雅安制药厂)20毫升加25%葡萄糖20毫升，静注，每隔1015分钟1次，连续35次，或以50100毫升加5%葡萄糖液250500毫升，静滴，直至病情好转。2.真阴衰竭证 可用育阴潜阳的三甲复脉汤(温病条辨)加减。药用牡蛎(先煎)30g，鳖甲(先煎)30g，龟版(先煎)30g，生地15g，麦冬15g，萸肉30g，五味子9g，炙甘草9g。3.阳气暴脱证 可用回阳救逆的参附汤(妇人良方)或四逆汤(伤寒论)加减。药用红参(另煎)15g,附子(先煎)1530g，干姜12g，甘草9g。针剂可用参附青注射液(上海曙光医院研制)100毫升加5%萄糖液500毫升，静滴。初起滴速宜快，后酌

14、情减慢，直至阳气回复而止。亦可选用注射液(四川雅安制药厂)，剂量用法同参麦注射液。4.其他治疗(1)电针取人中、素髎或加内关、涌泉。轻者取单穴，重者双穴或三穴。电压69伏.频率100120次。(2)耳针取肾上腺、皮质下、心等、两耳交叉取穴，间歇留针12小时。(3)艾炙，用艾条灸关元15分钟，艾火与皮肤表面的距离以病人能够耐受为度，适用于阳脱的病人。十二.护理目标 病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现 未发生意外损失。十三.护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量 1、专人护理 休克病人病情严

15、重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验 4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应

16、有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注 1）休克体位：将病人头和躯干抬高1020，下肢抬高2030，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。2）抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。3）血管活性药物的应用：（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅 1、观察呼吸形态