丙肝可治愈,认知是关键.ppt.ppt

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1、丙肝可治愈，认知是关键丙肝可治愈，认知是关键病毒性肝炎系列科普讲座病毒性肝炎系列科普讲座丙肝病毒丙肝病毒70年代初年代初 丙肝病毒被描绘成一种丙肝病毒被描绘成一种“非非甲非乙型甲非乙型”肝炎病毒肝炎病毒80年代末年代末 丙肝病毒基因被克隆成功丙肝病毒基因被克隆成功 丙肝抗体检测方法发明成功丙肝抗体检测方法发明成功90年代初年代初 丙肝病毒定量检查开始出现丙肝病毒定量检查开始出现丙型肝炎的特点丙型肝炎的特点 我国是丙型肝炎的高发区我国是丙型肝炎的高发区 抗抗HCV抗体阳性率为抗体阳性率为3.2%近年来有丙肝的发病率有上升趋势近年来有丙肝的发病率有上升趋势 慢性化的危险高慢性化的危险高75%85%

2、中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南丙肝病毒是如何引起肝炎的？丙肝病毒是如何引起肝炎的？丙肝病毒丙肝病毒肝脏细胞肝脏细胞免疫清除细胞免疫清除细胞丙肝为什么那么可怕？丙肝为什么那么可怕？正常肝脏组织正常肝脏组织轻度病变肝脏组轻度病变肝脏组织织中度病变肝脏组中度病变肝脏组织织重度病变肝脏组重度病变肝脏组织织（肝纤维化）（肝纤维化）丙肝最重要的危险是发生肝硬化和肝癌丙肝最重要的危险是发生肝硬化和肝癌肝硬化肝硬化肝癌肝癌感染后感染后肝硬化发生率肝硬化发生率20年内达年内达10%，在感染后，在感染后30年内达年内达20%1%4%的患者会发展为肝癌的患者会发展为肝癌患了丙肝怎么办？患了丙肝怎么办？正确认识丙肝

3、非常重要正确认识丙肝非常重要丙肝的危害：丙肝的危害：丙肝抗体阳性率丙肝抗体阳性率3%左右左右每年新发丙肝病近每年新发丙肝病近6万人万人感染后肝硬化发生率感染后肝硬化发生率20年内达年内达10%，在感染后，在感染后30年内达年内达20%1%4%：肝癌：肝癌我是怎么感染上丙肝的？我是怎么感染上丙肝的？输血输血性传播性传播纹身、非正纹身、非正规场所美容规场所美容注射吸毒注射吸毒我要做哪些检查我要做哪些检查丙肝抗体（抗丙肝抗体（抗HCV）丙肝基因（丙肝基因（HCV-RNA）丙肝基因分型丙肝基因分型B超检查超检查肝穿刺活检肝穿刺活检慢性丙肝的诊断标准慢性丙肝的诊断标准 丙肝抗体、丙肝基因均阳性，丙肝抗体

4、、丙肝基因均阳性，6个月以上，即可确诊慢性个月以上，即可确诊慢性丙肝丙肝 单纯丙肝抗体阳性，有两种可能：单纯丙肝抗体阳性，有两种可能：感染过丙肝，已经痊愈感染过丙肝，已经痊愈 慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测到，慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测到，因此需要因此需要定期随访定期随访或进行肝脏穿刺活检或进行肝脏穿刺活检丙肝基因（丙肝基因（HCV RNA）检测）检测HCV RNA定性检测（结果为：阳性或阴性）定性检测（结果为：阳性或阴性）对抗对抗HCV阳性者需要通过阳性者需要通过HCV RNA定性试验确诊定性试验确诊 HCV RNA定性检测的准确性很高（定性检测的准确性很高（98

5、%以上），只要一次病毒定以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊性检测阳性即可确诊HCV感染感染 但一次检测阴性不能完全排除但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查感染，应重复检查 HCV RNA定量检测定量检测（结果为：（结果为：x10n）HCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性医生为什么要我做基因分型？医生为什么要我做基因分型？基因基因1 1型型基因非基因非1 1型型指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案

6、指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案中国基因中国基因1 1型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型基因基因1 1型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长为什么要做肝穿刺？为什么要做肝穿刺？对 丙肝患者行肝组织活检的意义临床诊断的确认临床诊断的确认评价纤维化与炎症坏死严重评价纤维化与炎症坏死严重程度程度1,2评价可能伴随的疾病过程评价可能伴随的疾病过程（例：酒精性肝病）（例：酒精性肝病）1,2疗效的评估疗效的评估11.NIH Consensus

7、Statement Online.Management of hepatitis C.2.British Liver Trust Information Service.A guide to liver function tests.3.中国丙肝防治指南病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要3 3选择合适的治疗时机和治疗方法选择合适的治疗时机和治疗方法丙肝可治愈，关键是把握合适的治疗时机和治疗方法丙肝可治愈，关键是把握合适的治疗时机和治疗方法我是否需要治疗？我是

8、否需要治疗？丙肝丙肝 无论肝功能正常与否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治疗无论肝功能正常与否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治疗 肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南治疗的目标治疗的目标 主要目标主要目标 清除病毒清除病毒持续病毒学应答持续病毒学应答 （治疗结束后随访（治疗结束后随访24周，丙肝病毒仍未阴性）周，丙肝病毒仍未阴性）次要目标次要目标 延缓肝脏病变的进展延缓肝脏病变的进展我该怎么治疗？我该怎么治疗？对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰

9、素治疗对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰素治疗 如果不能耐受利巴韦林，可单用干扰素如果不能耐受利巴韦林，可单用干扰素干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林发生失代偿肝硬化者发生失代偿肝硬化者 保守治疗或肝移植保守治疗或肝移植中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南干扰素都有哪些选择？干扰素都有哪些选择？普通干扰素普通干扰素第一代长效干扰素第一代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）（聚乙二醇干扰素）商品名：佩乐能商品名：佩乐能第二代长效干扰素第二代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）（聚乙二醇干扰素）商品名：派罗欣商品名：派罗欣长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势中国丙肝

10、防治指南中国丙肝防治指南他们的疗效如何？他们的疗效如何？普通干扰素联合利巴普通干扰素联合利巴韦林的韦林的SVR约为约为40左右左右PEG干扰素干扰素（派罗欣）联合（派罗欣）联合利巴韦林的利巴韦林的SVR约为约为60左右左右1.McHutchison JG et al.N Engl J Med.1998;339:1485-1492.2.Poynard T et al.Lancet.1998;352:1426-1432.3.Zeuzem S et al.N Engl J Med.2000;343:1666-1672.4.Lindsay KL et al.Hepatology.2001;34:395

11、-403.5.Manns MP et al.Lancet.2001;358:958-965.6.Hadziyannis SJ.EASL Annual Meeting.2002.SVR(%)4161010203040506070干扰素干扰素+利巴韦林利巴韦林1998 年年1,2派罗欣派罗欣+利巴韦林利巴韦林2002 年年5,675派罗欣派罗欣+利巴韦利巴韦林林2002年年取得血清学转化并坚持全量的病人都是干扰素为什么会存在这种差异？都是干扰素为什么会存在这种差异？普通干扰素普通干扰素皮下注射后迅速吸收皮下注射后迅速吸收血清半衰期短血清半衰期短(38小时小时)给药频繁，每周给药频繁，每周3次注射次

12、注射峰浓度和谷浓度相关性副作用峰浓度和谷浓度相关性副作用PEG干扰素（派罗欣）干扰素（派罗欣）吸收缓慢吸收缓慢半衰期长半衰期长只要每周注射一次只要每周注射一次血液浓度更稳定，副作用更少血液浓度更稳定，副作用更少什么时候治疗比较好？什么时候治疗比较好？一旦确诊，只要没有干扰素治疗的禁忌症一旦确诊，只要没有干扰素治疗的禁忌症就应积极治疗就应积极治疗选择无重大事件的时期进行治疗有助于度选择无重大事件的时期进行治疗有助于度过适应期过适应期 学生患者可以选择假期开始治疗学生患者可以选择假期开始治疗 避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游等重避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游等重大事件大事件为什么肝功能正常也需要

13、抗病毒治疗？为什么肝功能正常也需要抗病毒治疗？肝功能在正常值范围并不一定说明肝功能在正常值范围并不一定说明“正常正常”丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存在，这种丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存在，这种损害就存在损害就存在近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也会有进展，近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也会有进展，同样会发生肝硬化同样会发生肝硬化经治疗经治疗HCV RNA转阴，可防止转阴，可防止HCV的传播的传播如何评估治疗的疗效好坏？如何评估治疗的疗效好坏？几个常用的评估手段几个常用的评估手段 治疗结束时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因治疗结束

14、时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因 持续性病毒学应答：治疗结束后再随访持续性病毒学应答：治疗结束后再随访24周检测不到病毒基因周检测不到病毒基因 生化应答：肝功能复常生化应答：肝功能复常 组织学应答：在随访期（治疗结束后组织学应答：在随访期（治疗结束后 24 周）结束时整个组织学周）结束时整个组织学活性指数（活性指数（HAI）评分（）评分（Knodell评分系统评分系统2）改善）改善 2 分分其他常用术语其他常用术语 无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因 反跳：治疗期间检测不到病毒反跳：治疗期间检测不到病毒，在随访过程中又检测到病毒，在随访过程中又

15、检测到病毒 复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒从治疗目标看治疗结果从治疗目标看治疗结果主要目标主要目标=治愈治愈无病毒无病毒1阻止疾病进展阻止疾病进展（坏死（坏死/纤维化）纤维化）无症状无症状次要目标次要目标=延缓延缓/预防预防减少肝脏纤维化的进展减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生防止肝细胞癌的发生2改善患者生存质量改善患者生存质量1.Worman HJ.Hepatitis C:current treatment.2.Peters MG et a

16、l.Medscape HIV/AIDS eJournal.2002;8(1).3.Nishiguchi S et al.Lancet.1995;346:1051-1055.只要积极治疗，即便不能达到清除病毒对延缓病变进展也只要积极治疗，即便不能达到清除病毒对延缓病变进展也是非常有利的是非常有利的长效干扰素治疗肝功能正常丙肝的疗效长效干扰素治疗肝功能正常丙肝的疗效病毒学应答率病毒学应答率(%患者）患者）10080604020030%72%70%52%0%0%治疗治疗24周周(N=212)治疗治疗48周周(N=210)不治疗不治疗(N=69)组间比较组间比较:A vs C:P001;B vs C:P001;B vs A:P001;(Odds Ratio 3.13)治疗结束治疗结束持续应答率持续应答率S Zeuzem et al.Gastroenterology 2004肝功能正常的慢性丙肝病肝功能正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干扰素人，聚乙二醇干扰素-2a联合利巴韦林治疗联合利巴韦林治疗24或或48周均优于未治疗的病人，周均优于未治疗的病人，而且治疗而且治疗48周的疗效优于周的疗效优于治疗治