儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案解读.ppt

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1、国外：引起广泛重视国外：引起广泛重视l严重脓毒症是美国儿童住院的第严重脓毒症是美国儿童住院的第4大病因，是大病因，是PICU的首位死因，死于脓毒症儿童年均的首位死因，死于脓毒症儿童年均4383人，诊治耗资愈人，诊治耗资愈19（1.97billion)亿美元亿美元/年年,平均住院平均住院31天，人均住院费用天，人均住院费用4万余美元万余美元（1995年数据）。年数据）。l儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床诊治指南。诊治指南。国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l2000年美国年美国11家家PICU开展重组人类活开展重组人类活化蛋白化蛋白C救治

2、小儿、新生儿重度脓毒症救治小儿、新生儿重度脓毒症的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定义，并产生重要影响。义，并产生重要影响。国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l2002年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五国国20余位国际知名脓毒症专家举行了国际小余位国际知名脓毒症专家举行了国际小儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制定了定了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并经美国危重医学会（并经美国危重医学会（SCCM）、美国儿科学）、美国儿科学会（会（AAP）

3、核准。）核准。国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l上述定义经临床实践检验后，上述定义经临床实践检验后，2004年第年第1届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义，并于了该定义，并于2005年年1月在儿科危重月在儿科危重症医学杂志和因特网上正式发表。症医学杂志和因特网上正式发表。l定义：定义：International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Me

4、d.2005,6(1):2-8 l国内对该定义介绍见：国内对该定义介绍见：中华儿科杂志中华儿科杂志.2005，43（8）：）：618-620 中国小儿急救杂志中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3国内：国内：基于上述国际儿科脓度症概念的更新及随基于上述国际儿科脓度症概念的更新及随之而来的治疗理念、方法的更新，之而来的治疗理念、方法的更新，一、定义一、定义l脓毒症（脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身）是指感染引起的全身炎症反应综合征（炎症反应综合征（SIRS）。）。l脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（或脓毒性休克（Septic Sho

5、ck）全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）l 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异 常：常：l 中心温度中心温度 38.5 或或 36.0。l心动过速，平均心率心动过速，平均心率 同年龄组正常值同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h；l或或 1岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需个标准差以上，或因急

6、性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。l白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞成熟嗜中性粒细胞10%。l脓毒性休克（发）.doc 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）心率、呼吸、心率、呼吸、WBC 变化标准变化标准感染感染l存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度）的感染或与感染高度相关的临床综合征。相关的临床综合征。l感染的证据包括临床体检

7、、感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。疹、暴发性紫癜）。l感染性休克（脓毒性休克）感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中项中3项项1、意识改变、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；2、皮肤改变、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫

8、绀，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；皮肤干燥为暖休克；l感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；4、毛细血管再充盈时间、毛细血管再充盈时间 3秒（除外环境温度影秒（除外环境温度影响）；响）；5、尿量、尿量 1 ml/(kg.h)；6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。素）。l感染性休克（脓毒性休克）失代偿期感染性休克（脓毒性休克）失代

9、偿期:1、代偿期临床表现加重伴血压下降。、代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 百分位或百分位或 该年该年 龄组正常值龄组正常值2个标准差。个标准差。l血压下降血压下降 收缩压：收缩压：112个月个月70 mmHg 110岁岁70 mmHg+2年龄（岁）年龄（岁）10岁岁90 mmHgl临床分型：临床分型：1、暖休克暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，

10、且可很快转为冷休明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心高，心输出量低多为失代偿表现。输出量低多为失代偿表现。l临床分型：临床分型：2、冷休克冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。延长，儿科以冷休克为多。脓毒症脓毒症lSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果。感染的结果。严重脓毒症严重脓毒症l 脓毒症脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，下列之一：心血

11、管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他个或更多其他 器官功能障碍。器官功能障碍。l脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍心血管功能障碍心血管功能障碍 l1h内静脉输入等张液体内静脉输入等张液体40ml/kg 仍有：血压下降且仍有：血压下降且该年龄组该年龄组第第5百分位或收缩压百分位或收缩压5g/(kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。l具备下列具备下列5条中的条中的2条条:1）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq/L；2）动脉血乳酸增

12、加：为正常上限）动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上；倍以上；3）无尿：尿量）无尿：尿量 5 s；5）中心和周围温差）中心和周围温差 3。l液体复苏：液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。中心静脉导管。1、第、第1小时快速输液小时快速输液 常用常用0.9%氯化钠，首剂氯化钠，首剂20ml/kg，1020min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若

13、循环无压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第明显改善，可再予第2剂、第剂、第3剂，每剂均为剂，每剂均为1020 ml/kg。总量最多可达。总量最多可达4060 ml/kg。l第第1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。l第第1 小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg 纠

14、正；当血糖大于纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗。，称强化胰岛素治疗。2、继续和维持输液、继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，68 h内输液速度内输液速度510 ml/(kg.h)。维持输液。维持输液用用1/3张液体，张液体，2

15、4 h内输液速度内输液速度24 ml/(kg.h)，24 h后根据情况进行调整。后根据情况进行调整。l在保证通气前提下，根据血气分析结果在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使给予碳酸氢钠，使pH达达7.25即可。可适即可。可适当补充胶体液当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，如血浆等。一般不输血，若若HCT10g/dl。继续及维持输液。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。量是否恰当，随时调整输液方案。l血管活性药物血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显

16、灌注不良表现，可考虑仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。器灌注。l多巴胺多巴胺 5g10g/(kg.min)持续静脉持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过宜超过20g/(kg.min)；l肾上腺素肾上腺素 0.052g/(kg.min)持续静持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.050.3g/(kg.min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有用药要注意个体化原则。若有受体敏受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受加压素，此类药物发挥作用不受受体受体影响；影响；l莨菪类药物莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨