改善血流动力学缺血性卒中治疗被忽视的环节.ppt

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1、改善血流动力学改善血流动力学-缺血性卒中治疗被忽视的环节缺血性卒中治疗被忽视的环节 半暗区半暗区梗塞区梗塞区 血流动力学卒中被遗忘的角落 前列腺素在脑卒中治疗中的循证依据Lancet Neurol.2009;8(4):345-54.中国是脑卒中最高发地区之一死亡率：深红色：151-251/100000不同颜色地区卒中的死亡率不同l发病率：120180/10万人口每年新发病例：200万l死亡率：80130/10万人口每年死亡病例：150万l患病率：400700/10万人口l全国脑卒中存活者：600700万World Health Organization.Atlas of Heart Disea

2、se and Stroke.中国心血管年报2007脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%，恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告,中国协和医科大学出版社,2008.损伤和中毒心脏病恶性肿瘤呼吸系统疾病22.32%40%6医院/家庭护理 家庭护理用品/其他医疗耐用品医师/其他保健专家费用治疗药物丧失劳动力/死亡丧失劳动力/发病间接负担直接负担48%28%11%6%5%2%$American Heart Association.2009 Heart and Stroke Statistic

3、al Update.Dallas,Texas.Goldstein LB,et al.Stroke 2001;32:28099.rt-PA是最有效的治疗药物是最有效的治疗药物 脑卒中的流行病学与危害 前列腺素在脑卒中治疗中的循证依据缺血性卒中发病机制 半暗区半暗区梗塞区梗塞区恢复血流侧枝开放神经保护溶栓、抗栓改善微循环溶栓溶栓 抗栓抗栓t-PA抗凝抗凝 抗血小板抗血小板1980-19891990-19992000-20042005-20092010WHO 1989 年制定预防、诊断和治疗建议 1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南近年出台的多部指南共识对脑卒中抗栓治疗都有相应规范:缺血

4、性卒中的一种，由低灌注引起，而非血栓或局部血管病变Lancet Neurol 2010;9:100817December 31,1936Louis Caplan 教授：低灌注是脑卒中发作的重要原因！Cerebrovasc Dis 2006;21:145153Lancet Neurol 2010;9:100817血流动力学卒中颈动脉闭塞椎动脉闭塞低血压贫血引起血流动力学卒中的因素有好几个，可能单独存在，也可能同时作用。分水岭梗死又称边缘带梗死，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。当前实行的治疗方案：非手术治疗 抗栓：积极控制高血脂、糖尿病 控制血压

5、卧床休息（bed rest）手术治疗 颅外-颅内动脉旁路术 其他血运重建手术Lancet Neurol 2010;9:100817 改善血流动力学改善循环 阻止动脉硬化血管保护 保护认知功能等神经保护短期获益长期获益 脑卒中的流行病学与危害 血流动力学卒中被遗忘的角落贝格斯特隆Sune K.Bergstrm萨米埃尔松Bengt I.Samuelsson万恩John R.Vane 前列地尔是人体自身分泌的生理活性极强的物质。瑞典科学家 Bergstrom 等对前列地尔进行了分离和结构确定。发现其具有非常独特和广泛的药理作用。1982年三位科学家获得了诺贝尔奖前前 列列 地地 尔尔凯 时 的 结

6、构COOHO OH0.2mOH脂微球与红细胞体积比脂微球与红细胞体积比:1/2800:1/2800正常情况下，脂微球沿血管壁边缘流动，血管内壁光滑，血管内正常情况下，脂微球沿血管壁边缘流动，血管内壁光滑，血管内皮细胞排列致密，细胞间隙小，脂微球很难附着或沉积。皮细胞排列致密，细胞间隙小，脂微球很难附着或沉积。正常血管壁放大图正常血管壁放大图独特的病变血管靶向聚集能力独特的病变血管靶向聚集能力动动 物物 实实 验验A.动脉硬化大鼠的血管壁B.正常大鼠的血管壁在人体的靶向聚集部位在人体的靶向聚集部位静脉内给静脉内给99mTc 99mTc 标记脂微球，用标记脂微球，用-摄摄像机研究脂微球分布像机研究

7、脂微球分布对慢性动脉硬化（对慢性动脉硬化（ASOASO）患者给）患者给99mTc 99mTc 标记脂微球时可见标记脂微球时可见99mTc 99mTc 标记脂微球的标记脂微球的聚集。一般多从动脉硬化严重的主动脉开聚集。一般多从动脉硬化严重的主动脉开始，到腹主动脉、髂总动脉、股动脉，甚始，到腹主动脉、髂总动脉、股动脉，甚至小腿动脉的一部分。至小腿动脉的一部分。独特的病变血管靶向聚集能力独特的病变血管靶向聚集能力Y.Mizushima,T.Hamano,et.Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Prostaglandin E1 to Va

8、scular Lesions.Prostaglandins Leukotricnes and Essential Fatty Acids(1990)41.269-272药药 理理 作作 用用 概概 括括1、扩张血管2、抑制血小板聚集3、改善红细胞变形4、抑制氧自由基5、膜稳定与保护6、保护血管内皮细胞药理作用一药理作用一 靶向扩张病变微血管靶向扩张病变微血管PGE1与血管平滑肌膜PGE1受体结合，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）含量、活性增加，导致血管平滑肌细胞内钙离子水平降低，从而使血管扩张。血浆内cAMP浓度的增加抑制了环氧酶和血栓素A2（TXA2）合成酶的活性，从而减少了

9、TXA2的合成，使血管扩张PGE1抑制了神经末梢释放去甲肾上腺素，而使血管扩张药理作用二药理作用二 抑制血小板聚集抑制血小板聚集Carlson LA;Irion E;Oro LEffect of infusion of prostaglandin E,on the aggregation of bloog plateletin man Life Sci 7,85-90/1968药理作用三药理作用三 促进红细胞变形促进红细胞变形凯时促进红细胞变形，使部分僵硬红细胞易于通过毛细血管，有效改善了微循环障碍。The effect of intra-arterial and intravenous pr

10、ostaglandin E1 in a model of ischaemia in healthy volunteers.(Springer Verlag Berlin 1986)49-53 药理作用四药理作用四 抑制氧自由基抑制氧自由基凯时能抑制PMN的活化与迁徙，抑制“呼吸爆裂”，增加SOD及CAT的含量，降低LPO及ET，防止组织细胞缺血再灌注损伤Hecker G;Ney P;Schror K Cytotoxic enzyme release and oxygen药理作用五药理作用五 膜稳定和保护膜稳定和保护1、抗脂质过氧化：降低MDA水平，提高还原型谷光甘肽含量。2、改善细胞膜流动性。

11、3、升高细胞内cAMP：cAMP可抑制磷酸脂酶A2活性，从而 稳 定质膜，防止细胞坏死。Schror K;Hecker G Potent inhibition of superoxide anion generation by PGE1 and analogue OP-1206 in human PMNs-unrelated to its antiplatelet PGI2-like activity VASA(suppl)17,11-6/1987药理作用六药理作用六 保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞1、使用凯时后外周血循环脱落内皮细胞（CEC)数量明显减少。2、血浆内皮素（ET）明显降低。扩

12、张微小动脉和毛细血管，改善脑微循环血流1抑制活性氧，防止组织细胞缺血再灌注损伤2抑制炎症反应（抑制中性粒细胞激活及黏附分子表达等）3抑制血小板聚集，抗血栓作用4增加红细胞变形能力，改善微循环51、Carlson LALancet，1983，1：155159.2、Tamura DY,Moore EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176.3、Hafez T,et al.J Surg Res.2007,138:88-99.4、Koga T,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2002,46:987-93.5、Miyabe M,et al.A

13、cta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275.J Ocul pharmacol Ther,2001,17(23):15-22.P0.05猫动物实验显示：凯时组视神经脑血流显著增加了61%-49%，而对血压无影响。提示凯时可靶向改善脑病变血管微循环血流。视神经脑血流平均血压Effect of Prostaglandin E1 on Cerebral Effect of Prostaglandin E1 on Cerebral Blood Flow in Patients with Chronic Blood Flow in Patients with

14、Chronic Cerebral InfarctionCerebral InfarctionYuichi Komaba,Shin Kitamura and Akiro TerashiYuichi Komaba,Shin Kitamura and Akiro TerashiInternal Medicine Vol.37,No.10(October 1998)841From the Second Department of Internal Medicine,Nippon Medical School,TokyoFrom the Second Department of Internal Med

15、icine,Nippon Medical School,Tokyo前列地尔对慢性脑梗塞患者脑血流量影响的前瞻性试验前列地尔对慢性脑梗塞患者脑血流量影响的前瞻性试验研究方法研究方法MethodsMethods 研究入选慢性脑梗塞患者。应用研究入选慢性脑梗塞患者。应用ECT扫描患者局部脑血流，前扫描患者局部脑血流，前后对比，进行评估。后对比，进行评估。ResultsFigure 2.Changes in rCBF in case2.Top,before administration of PGE1;Bottom,after Figure 2.Changes in rCBF in case2.Top

16、,before administration of PGE1;Bottom,after PGE1 administration.Intravenous administration of PGE1 increased rCBF of all PGE1 administration.Intravenous administration of PGE1 increased rCBF of all regions without producing the intracerebral steal phenomenon.regions without producing the intracerebral steal phenomenon.Results结果：应用前列地尔后结果：应用前列地尔后，各脑缺血部位，包括，各脑缺血部位，包括额叶、颞叶、顶叶、枕额叶、颞叶、顶叶、枕叶、丘脑、纹状体、脑叶、丘脑、纹状体、脑干、小脑等的脑血流量干、小脑等的脑血流量明显增加，具有显著的明显增加，具有显著的统计学意义，且部分患统计学意义，且部分患者的主观症状明显改善者的主观症状明显改善。Conclusions