病历书写基本规范与要求.ppt

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1、病历书写质量评估标准中单项否决（补充）:n1、入院记录患者基本信息如：性别、婚否填写错误（如“男”写成“女”，“未婚”写成“已婚”等），新生儿科、产科未填写新生儿基本信息视为未填写。n2、入院记录月经史，妇产科缺月经史；男性患者或12岁以下女性患者（除外特殊情况）的病历中出现月经史且记录与月经相关内容（如初潮年龄、行经期天数等）。n3、入院记录家族史肿瘤科未书写三代家庭成员病史。n4、入院记录体格检查专科体检未描述。n5、无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院8小时内完成。n6、患者入院48小时无主治医师（二线医师）查房记录。n7、患者入院72小时无副主任医师以上职称的医师（三线医师）查房记

2、录。n8、上级医师首次查房记录内容完全复制首次病程记录或入院记录，未体现上级医师诊疗水平。n9、恶性肿瘤初次入院患者病历中无多学科疑难病历讨论记录。n10、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论。n11、无交接班记录或未在医师交接班后24小时内完成交接班记录。n12、无转入、转出记录或医师未在患者转出、转入24小时内完成转出或转入记录。n13、缺死亡前抢救记录。n14、抢救记录未在抢救结束6小时完成。n15、有抢救医嘱未书写抢救记录。n16、有创诊疗操作记录未在操作完成后6小时书写。n17、对患者实施有创操作，病历中无相应的有创操作记录。n18、普通会诊无会诊意见或在发出申请后48小时

3、内未完成。n19、急会诊在会诊发出后10分钟未到位。n20、手术病例的病历中无术前小结。n21、术前小结中患者手术部位记录错误。n22、术前小结中未记录术前术者查看患者的相关情况。n23、需要进行术前讨论的病例，病历中无术前讨论。n24、术前讨论记录中无主持人总结及主持人签字确认。n25、在手术室进行手术病例的病历中无麻醉术前访视记录单。n26、麻醉术前访视记录单患者基本信息填写错误（姓名、性别、年龄、住院号）。n27、在手术室进行手术病例的病历中无麻醉记录单。n28、麻醉记录单中患者基本信息填写错误（姓名、性别、年龄、住院号）。n29、手术记录未在术后24小时内完成。n30、非手术者或一助书

4、写的手术记录。n31、手术记录中患者基本信息记录错误（患者姓名、性别、年龄）。n32、手术病人，病历中无手术安全核查记录n33、手术病人，病历中无手术风险评估表。n34、术后6小时未完成术后首次病程记录。n35、术后首次病程记录中患者基本信息记录错误（患者姓名、性别、年龄）。n36、术后首次病程记录中疾病诊断的部位或手术部位记录错误。n37、在手术室进行手术病例的病历中无麻醉术后访视记录单。n38、麻醉术后访视记录单患者基本信息填写错误（患者姓名、性别、年龄、住院号）。n39、死亡病例的病历中无死亡病例讨论记录。n40、死亡病历讨论记录中无主持人总结及主持人签字确认。n41、患者病情发生重大变

5、化时，无相应的病程记录（如有抢救医嘱，无相关病程记录等）。n42、输血或使用血液制品当天病程记录中无记录。n43、无输血后评估。n44、普通患者，入院48小时内无医患沟通记录。n45、病重患者入院12小时内无病情危重知情告知书（入院后签署病情危重知情告知书可代替1次医患沟通记录）。n46、手术患者没有术前医患沟通记录。n47、出院患者没有出院前医患沟通记录。n48、诊断、诊疗方案有重大修改（包括术中手术方式发生变更）、患者病情明显变化（恶化），无知情告知记录（医患沟通记录）。n49、知情同意书无患方签署意见（如同意或不同意等）或签名。n50、患方拒绝或放弃治疗，病历中无相应的知情告知同意书。n

6、51、具有民事行为能力的患者病历中出现非患者授权委托人签署知情同意书。n52、无自主行为能力患者的病历中出现患者的授权委托书。n53、缺出院或死亡记录或未在患者出院或死亡24小时内完成。n54、出院或死亡记录患者基本信息（患者姓名、性别、年龄、婚姻状况）填写错误。n55、出院记录与入院记录内容不一致。n56、出院医嘱无健康教育指导。n57、病案首页内容填写错误（患者姓名、性别、婚姻状况、诊断部位）。n58、围手术期患者术前无胸部X片和或胸部CT检查、心电图、血常规+血型、肝肾、电解质、蛋白、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查及疾病相关的重要辅助检查（除危急重患者需采取紧急措施外）。n59、入院许可证内容填写错误（患者姓名、性别、婚姻状况），（除外“三无”病人）。n60、入院许可证无患方签名（盖章）或手印（除外“三无”病人）。n61、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容不一致。n62、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致。n63、病历记录内容前后相互矛盾。n64、病历中记录内容出现刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n65、病历中记录内容出现缺页少页。