病历书写的目的病历书写的要求病历书写的内容.ppt

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1、病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的目的口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的目的口腔正畸学 掌握口腔正畸病人的一般检查方掌握口腔正畸病人的一般检查方法，了解特殊检查方法。法，了解特殊检查方法。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的要求口腔正畸学 病历内容应完整、真实病历内容应完整、真实 记录及时，标点符号正确记录及时，标点符号正确 字体不超过格线，不得涂改、剪贴字体不超过格线，不得涂改、剪贴 书写工整、清楚，空缺的项目画斜线书写工整、清楚，空缺的项目画斜线 规范使用汉字，文词确切、简练、通顺规范使用汉字，文词确切、简练、

2、通顺病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学一、一般记录一、一般记录 1 1、患者个人情况、患者个人情况(姓名、性别、年龄、出生姓名、性别、年龄、出生年月、民族、籍贯、联系方法年月、民族、籍贯、联系方法)：年龄应年龄应记录实足年龄。要详细记录联系地址和电记录实足年龄。要详细记录联系地址和电话，以便随访。话，以便随访。2 2、主诉：、主诉：即患者来就诊的主要目的。即患者来就诊的主要目的。主要主要描述患者要求矫治的错合畸形的表现和部描述患者要求矫治的错合畸形的表现和部位。位。(应简练应简练,不超过二十个字不超过二十个字,不用专业不用专业术语术语)病历书写的目的|病历

3、书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学 二、询问病史二、询问病史主要目的是为了探寻错合畸形的病主要目的是为了探寻错合畸形的病因，因此询问的重点是可能引起错因，因此询问的重点是可能引起错合畸形的病史。合畸形的病史。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学二、询问病史二、询问病史1 1、现病史和既往史、现病史和既往史 （1 1）幼年是否患过慢性疾病而影响牙颌发育：）幼年是否患过慢性疾病而影响牙颌发育：如佝偻病、结核病、肾病、内分泌疾病等。如佝偻病、结核病、肾病、内分泌疾病等。（2 2）萌牙、替牙及龋齿情况。）萌牙、替牙及龋齿情况。（3 3）不良习惯：幼

4、年以及目前有无可能导致错）不良习惯：幼年以及目前有无可能导致错合畸形的口腔不良习惯。合畸形的口腔不良习惯。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学不良习惯不良习惯病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学（4 4）喂养及发音：是否母乳喂养，人工喂养的）喂养及发音：是否母乳喂养，人工喂养的姿势姿势,发音是否正常发音是否正常

5、 。（5 5）目前健康情况：患有哪些全身疾病，鼻咽）目前健康情况：患有哪些全身疾病，鼻咽部疾病等。部疾病等。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学二、询问病史二、询问病史2 2、家族史、家族史（1 1）询问患者家属的牙合情况，）询问患者家属的牙合情况，了解有无了解有无遗传因素遗传因素存在；存在；（2 2）询问母亲妊娠时的年龄、）询问母亲妊娠时的年龄、健康状况，药物使用情况，健康状况，药物使用情况，了解有无了解有无先天因素先天因素存在。存在。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学三、全身情况三、全身情况 通过有目的性的全身检查，

6、了通过有目的性的全身检查，了解有无可能影响正畸治疗疗效的全解有无可能影响正畸治疗疗效的全身因素。身因素。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学三、全身情况三、全身情况1 1、精神状态、精神状态(心理状态心理状态)（面色异常，精（面色异常，精神不振，痴呆等）神不振，痴呆等）2 2、生长发育情况：、生长发育情况：注意身高注意身高(米米)和体和体重重(公斤公斤)的计量单位的计量单位3 3、全身性疾病及鼻咽部疾病、全身性疾病及鼻咽部疾病 病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学四、牙、颌、面的检查四、牙、颌、面的检查 1 1、牙齿、牙齿

7、（1 1）龋齿、牙周病及口腔卫生情况）龋齿、牙周病及口腔卫生情况 （2 2）牙合的发育阶段）牙合的发育阶段（3 3）乳牙、恒牙萌出及替换情况）乳牙、恒牙萌出及替换情况 （4 4）牙齿的数目、形态及结构等异常）牙齿的数目、形态及结构等异常情况情况 病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学（5 5）重要错位重要错位 （结合模型分析）（结合模型分析）个别牙的重要错位：个别牙的重要错位：唇、颊向错位；舌、腭向唇、颊向错位；舌、腭向错位；近中、远中错位；错位；近中、远中错位；高位、低位高位、低位；转位；易位；转位；易位；斜轴等。斜轴等。病历书写的目的|病历书写的要求|病历

8、书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学（5 5）重要错位重要错位（结合模型分析）（结合模型分析）牙列拥挤牙列拥挤 牙间隙牙间隙测量方法和判断标准测量方法和判断标准病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学四、牙、颌、面的检查四、牙、颌、面的检查2 2、上下牙弓关系异常、上下牙弓关系异常 （结合模型分析，正（结合模型分析，正中合位）中合位）（1 1）近远中关系异常：近中错合、远中错合、双牙）近远中关系异常：近中错合、远中错合、

9、双牙弓前突等。弓前突等。（2 2）垂直关系异常：如深覆合、开合等。）垂直关系异常：如深覆合、开合等。（3 3）水平向关系异常：后牙对合、后牙反合、后牙）水平向关系异常：后牙对合、后牙反合、后牙深覆合、后牙正、反锁合等。深覆合、后牙正、反锁合等。病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学四、牙、颌、面的检查四、牙、颌、面的检查（4 4）其它）其它1 1）上下中切牙间的中线关系：）上下中切牙间的中线关系：分别以上下中分别以上下中切牙的各自中线与面部中线比较判断有无偏切牙的各自中线与面部中线比较判断有无偏斜。斜。2 2）上下纵合曲线曲度）上下纵合曲线曲度病历书写的目的|

10、病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学 病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学重度深覆合重度深覆合病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学四、牙、颌、面的检查四、牙、颌、面的检查3 3、颌部软硬组织颌部软硬组织 （可结（可结合合X X线头颅侧位片分析）线头颅侧位片分析）主要检查上下齿槽突的突度主要检查上下齿槽突的突度是否丰满。是否丰满。病历书写的目的|病历书写的要求|病

11、历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学四、牙、颌、面的检查四、牙、颌、面的检查4 4、面部、面部 （可结合照片分析）（可结合照片分析）（1 1）正面观）正面观 1 1）面部左右两侧对称情况：）面部左右两侧对称情况：颏点有否偏斜颏点有否偏斜 2 2）面下）面下1/31/3高度是否正常：高度是否正常：鼻下点至软组织颏下点鼻下点至软组织颏下点 3 3）唇的形态和功能情况：）唇的形态和功能情况：颏唇沟、开唇露齿颏唇沟、开唇露齿（2 2）侧面观：面中）侧面观：面中1/31/3突度突度病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学侧貌侧貌病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的

12、内容|病历书写的内容口腔正畸学颏唇沟颏唇沟病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学四、牙、颌、面的检查四、牙、颌、面的检查5 5、颞下颌关节、颞下颌关节（1 1）开口型：）开口型：（2 2）开口度：以上下切牙的切缘之间的距离为）开口度：以上下切牙的切缘之间的距离为标准标准 （3 3）弹响：开闭口运动时有无弹响，弹响发生）弹响：开闭口运动时有无弹响，弹响发生的时限的时限 （4 4）疼痛：检查两侧关节区有无疼痛和压痛）疼痛：检查两侧关节区有无疼痛和压痛病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学开口型开口型病历书写的目的|病历书写的要求|

13、病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学开口度开口度病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学关节功能检查关节功能检查病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学五、特殊检查五、特殊检查 记存模型记存模型 照相分析照相分析 X X线照相线照相病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|病历书写的内容口腔正畸学错合畸形的诊断错合畸形的诊断因因 素素机机 制制Angle Angle 分类分类毛燮均毛燮均 分类分类