详解病历书写基本规范.ppt

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1、病历管理的发展历程：病历管理的发展历程：1994年年 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则1994年年 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法2002年年 医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002年年 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2002年年 病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)2009年年 电子病历基本规范电子病历基本规范(征求意见稿征求意见稿)2009年年 电子病历标准电子病历标准(征求意见稿征求意见稿)2010年年 病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年2 2月月4 4日，卫生部颁布日，卫生部颁布了新的了新的病历书写基本规范病历书

2、写基本规范，新规范对新规范对20022002年版年版病历书病历书写基本规范（试行）写基本规范（试行）进行了较进行了较大的修订，大的修订，并将于并将于20102010年年3 3月月1 1日日起开始执行。起开始执行。举证责任倒置：举证责任倒置：第四条第第四条第8 8款款 因医疗行为引起的侵因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医疗过错承担举证责任。-最高人民法院最高人民法院关于民事诉讼关于民事诉讼证据的若干规定证据的若干规定病历的定义：病历的定义：第二条第二条 病历是指

3、医务人员在病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。-医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 第二条第二条-病历书写基本规范病历书写基本规范 第一条第一条释义：释义：该条款为病历的定义，明确界定了书写病历该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。医医疗机构管理条例实施细则疗机构管理条例实施细则第五十三条明确指出：第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少

4、于十五年；医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。解读这些条住院病历的保存期不得少于三十年。解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。年之久的法律文书。电子病历

5、：电子病历：随着数字化医院体系的普及和随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文应用，目前国内大型医院的病历文书书(或称病案或称病案)通常都表现为电子形通常都表现为电子形式，称为电子病历或计算机打印病式，称为电子病历或计算机打印病历历。但目前我国司法系统尚不承认但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。通常是纸病历。典型案例：典型案例：丢失患者病历丢失患者病历 医院被判赔近医院被判赔近1515万元万元20082008年年0303月月2020日日 北京晚报北京晚

6、报 患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于于20052005年年7 7月入住山东省某医院，行主动脉月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。临邑县人民法院认为，医院未能向法庭临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损为无过错，判定医院应对患者死亡造成的

7、损失进行赔偿，赔偿患者家属失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20145216.20元。元。典型案例：典型案例：医院涂改病历被判赔医院涂改病历被判赔247247万万20082008年年0909月月0303日日 北京晚报北京晚报 彤彤因彤彤因“先心、法络氏四联症先心、法络氏四联症”，于，于20012001年年5 5月入住宝鸡市中心医院，月入住宝鸡市中心医院，行行“体外体外循环下法四矫治术循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。

8、法院认为，由于医院违反规定涂改、增法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤能的败诉责任，赔偿彤彤247247万余元。万余元。1.全面规范病历书写：全面规范病历书写：病历必须客观、真实、准确、及时、完整、病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。客观指描述的情况应是符合病情变化、发展规客观指描述的情况应是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的；真实

9、指病历中记录的个人信律的，是客观可信的；真实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的书写

10、应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定书写应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录。小时制记录。2.强调门急诊记录的规范性：强调门急诊记录的规范性：明确了门急诊记录的详明确了门急诊记录的详细格式和内容要求，针对留细格式和内容要求，针对留观记录和抢救记录，明确了观记录和抢救记录，明确了格式，并要求抢救记录按住格式，并要求抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容院病历抢救记录格式和内容要求书写。要求书写。3.细化了住院病历书写要求：细化了住院病历书写要求：现病史、个人史、婚育史、月经史、

11、家现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史均明确了书写格式和具体内容族史均明确了书写格式和具体内容明确了首程必须由病例特点、拟诊讨论明确了首程必须由病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划组成、诊疗计划组成增加了有创诊疗操作记录、麻醉术前访增加了有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录的要求并指定了书写内容核查记录的要求并指定了书写内容明确了医嘱的签名应为一嘱一签明确了医嘱的签名应为一嘱一签3.细化了住院病历书写要求：细化了住院病历书写要求：明确了病危明确了病危(重重)通知书的书写格式和内容，通知书的书写

12、格式和内容，并要求一式两份。并要求一式两份。日常病程书写删减了病情稳定的慢性病患日常病程书写删减了病情稳定的慢性病患者至少者至少5 5天记录一次的要求。天记录一次的要求。会诊记录中增加了时间规定，要求常规会会诊记录中增加了时间规定，要求常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后1010分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。记录。术前小结中增加了手术者术前查看患者相术前小结中增加了手术者术前查看患者相关情况的记录。关情况的记录。4.明确了

13、电子病历和打印病历概念明确了电子病历和打印病历概念 按照电子病历基本规范、电子病按照电子病历基本规范、电子病历标准及计算机打印病历的规定，我历标准及计算机打印病历的规定，我院现行病历属于打印病历，应立即打院现行病历属于打印病历，应立即打印并签名，且打印后不得修改。印并签名，且打印后不得修改。5.明确了上级医师的审修职责：明确了上级医师的审修职责：规定上级医务人员有审查修规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责改下级医务人员书写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明任，上级医师审修病历后应注明修改日期和修改人员签名。修改日期和修改人员签名。5.明确了上级医师的审修职责：明确了上级医师

14、的审修职责：规定上级医务人员有审查修规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责改下级医务人员书写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明任，上级医师审修病历后应注明修改日期和修改人员签名。修改日期和修改人员签名。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求第十三条第十三条 门门(急急)诊病历记录分诊病历记录分。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊

15、病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记

16、录。门时，应当书写抢救记录。门(急急)诊抢救记录书写内容诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。解读解读一、一、明确了门明确了门(急急)诊病历的书写内诊病历的书写内容及格式容及格式。二、二、对比对比20022002年版年版病历书写基本规病历书写基本规范（试行）中的相关规定，新范（试行）中的相关规定，新规范明确了留观记录和抢救记录规范明确了留观记录和抢救记录的格式和书写内容，并明确了抢救记的格式和书写内容，并明确了抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容要录按住院病历抢救记录格式和内容要求书写求书写。解读解读三、三、关于门关于门(急急)病历还要注意的是其保存病历还要注意的是其保存期不得少于十五年，但目前国内大中型医期不得少于十五年，但目前国内大中型医疗机构的门疗机构的门(急急)病历一般均由患者自行保病历一般均由患者自行保管，采用门管，采用门(急急)电子病历（或计算机打印电子病历（或计算机打印病历）的医疗机构，建议可将打印后的门病历）的医疗机构，建议可将打印后的门(急急)病历交由患者自行保管，但应确保电病历交由患者自行保管，