帕金森病诊断与治疗马改后.ppt

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1、q帕金森病又称震颤麻痹，为慢性进展性疾病，发病率随年龄的增长而增加：q 帕金森病年发病率：18 57/10万人口q 中国65岁以上的帕金森病发病率:男性 1.7，女性 1.6%；q 中国55岁以上的帕金森病患者大约 170万人；多巴胺缺乏机制多巴胺缺乏机制qPD患者黑质致密部多巴胺减少（患者黑质致密部多巴胺减少（1960s）q补充多巴胺前体物质有效缓解补充多巴胺前体物质有效缓解PD症状症状毒物致毒物致PDPD的机制的机制qMPTP:侧重线粒体呼吸链功能损害侧重线粒体呼吸链功能损害q6-OHDA:侧重氧化应激侧重氧化应激q百草枯、鱼鲀酮百草枯、鱼鲀酮rotenone、methylsalsolin

2、ol蛋白异常沉积（遗传）蛋白异常沉积（遗传）q-synuclein基因基因qparkin基因基因q编码泛素编码泛素C端水解酶（端水解酶（UCH-L1）的基因）的基因内外源毒物内外源毒物遗传素质遗传素质多巴胺神经元凋亡多巴胺神经元凋亡黑质多巴胺通路多巴胺减少黑质多巴胺通路多巴胺减少氧化应激氧化应激蛋白质异常沉积蛋白质异常沉积线粒体功能障碍线粒体功能障碍第一步：PD的症状诊断标准 运动迟缓（自主运动启动缓慢，伴重复动作的速度、幅度呈进行性下降）并伴有下列症状之一：1)肌肉强直；2)46Hz的静止性震颤；3)非视觉、前庭、小脑、本体感觉障碍导致的姿势不稳英国帕金森病协会英国帕金森病协会PD诊断标准诊

3、断标准1)反复中风导致的帕金森症状呈阶梯式加重2)反复头外伤3)确定的脑炎史4)动眼危象5)症状出现时使用过神经安定剂治疗6)患病亲属超过一人7)症状持续缓解8)严格意义上的单侧症状持续3年以上9)核上性凝视麻痹10)伴小脑疾病症状11)早期出现自主神经系统严重受累12)早期出现严重痴呆伴随记忆、语言、行为紊乱13)Babinski征阳性14)CT发现大脑肿瘤或者交通性脑积水15)大剂量左旋多巴完全无效（排除吸收障碍）16)MPTP(1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine,1-甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶)接触史 1)单侧发病 2)存在静止

4、性震颤 3)进行性疾病 4)持续存在以发病侧为重的不对称性症状 5)左旋多巴反应良好（70100）6)大剂量左旋多巴可诱导舞蹈样动作 7)左旋多巴疗效持续5年或更长 8)10年以上病程 继发性（症状性、获得性）帕金森综合征继发性（症状性、获得性）帕金森综合征 遗传性帕金森综合征遗传性帕金森综合征 帕金森叠加帕金森叠加综合征征 概念：即由于各种明确病因引起类似帕金森病临床表现的一组疾病。按病因分类感染：脑炎后等药物：酚噻嗪类，利血平、氟桂利嗪等毒物：一氧化碳，锰，汞，乙醇等.脑血管病：多发性脑梗死等外伤：拳击性脑病等(一一)继发性（症状性、获得性）帕金森综合征继发性（症状性、获得性）帕金森综合征

5、 遗传性帕金森综合征遗传性帕金森综合征 此类疾病是一组神经系统遗传变性疾病，可有家族遗传史，对多巴类药物治疗效果不明显。肝豆状核变性 亨廷顿病 家族性基底节钙化 遗传型橄榄桥脑小脑萎缩等 帕金森叠加帕金森叠加综合征征多系统变性（多系统变性（Multiple system degeneration，MSD）是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称 中老年发病，隐匿起病，慢性进行性加重，预后不良 病变同时或先后累及两个或两个以上神经功能系统出现特定的临床表现 其帕金森综合征的临床表现是双侧同时出现的以双下肢为主要表现的肌强直和运动减少为主，而多数缺少典型的搓丸样静止性震颤 无有效的治疗方法，多巴替代

6、治疗疗效差或无效 如果多系统损害的症状中，有帕金森综合征的症状和体征则可称为帕金森叠加综合征（Parkison plus，PP），其与多系统变性基本同义.1)1)多系统萎缩（多系统萎缩（Multiple system atroqhyMultiple system atroqhy，MSAMSA）SND,SDS,OPCASND,SDS,OPCA2)2)进行性核上性眼肌麻痹（进行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelearProgerssive supranuelear palsy,PSPpalsy,PSP）3)3)皮质基底节变性（皮质基底节变性（Cortico basal g

7、anglionic Cortico basal ganglionic degegnrationdegegnration，CBGDCBGD）、多系统萎缩（、多系统萎缩（Multiple system atroqhy，MSA）具有多系统变性特点 是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病 病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体 主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现 2、进行性核上性眼肌麻痹（、进行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）（1）病因不明,

8、可能与tau基因异常有关，形成神经原纤维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神经元坏死、凋亡；（2）多发于中、老年人，男性多于女性；（3）核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在）是特征性临床表现之一；4）颈肌过伸颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另一个 特征性临床表现；（5）反复跌倒反复跌倒 特别是向后跌倒是重要体征；（6）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束征。3、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（Corticobasal degegnration，CBD）是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质为主的非对称性萎缩变

9、性而引起的不对称性皮质基底节损害的症状和体征。可表现为一侧的帕金森综合征，肌强直，运动减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而易跌倒。额顶叶高级神经功能障碍，肢体的运动性失用，失语及认知功能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射，以及常有皮质性感觉障碍，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹等，上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。注意注意 ！对神经多系统变性的诊断必需非常慎重，因为本病目前尚无有效治疗方法，临床诊断即判为不治之症，对临床表现必需认真仔细的观察分析，且经过一定时间的观察，除外其它可能疾病，才能考虑临床诊断。当然这种病目前尚属少见病，由于认识不够而误诊

10、为帕金森病，脑梗塞，脑萎缩等误治的也不少见。帕金森病的诊断要点：帕金森病的诊断要点：1、多为中老年人发病，病因不明，慢性起病缓慢进展。多为中老年人发病，病因不明，慢性起病缓慢进展。2 2、症状多自一侧上肢、症状多自一侧上肢同侧下肢同侧下肢对侧上肢对侧上肢对侧下肢，呈对侧下肢，呈N N字型发字型发展。展。3 3、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减少症状群。、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减少症状群。搓丸状静止性搓丸状静止性4-6Hz4-6Hz规律性震颤。规律性震颤。四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步，面具脸。随意运动减少，缓慢，凝

11、滞步态，小步，面具脸。写字过小征，前倾姿势，慌张步态等。写字过小征，前倾姿势，慌张步态等。植物神经功能障碍，油脂面，直立性低血压，顽固性便秘等。植物神经功能障碍，油脂面，直立性低血压，顽固性便秘等。0 0期期无症状无症状1 1期期单侧疾病单侧疾病1.51.5期期单侧躯干受累单侧躯干受累2 2期期双侧疾病，无平衡障碍双侧疾病，无平衡障碍2.52.5期期轻微双侧疾病，后拉试验可恢复轻微双侧疾病，后拉试验可恢复3 3期期轻中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活轻中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活4 4期期严重残疾，仍可独自行走或站立严重残疾，仍可独自行走或站立5 5期期无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助

12、时只能坐轮椅或卧床 二、辅助检查：二、辅助检查：、一般常规及脑水常规检查无异常。、颅脑CT、MRI无特征性改变。、脑脊液及尿中，多巴胺代谢产物减少。、单光子发射计算机体层扫描（SPECT）及正电子发射体层扫描（PET）对诊断早期PD甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床。视觉诱发电位 Piccini P,Lancet Neurol,2004Healthy controlPD帕金森病治疗帕金森病治疗非药物治疗：教育、支持、锻炼、营养药物：西药、中药手术：损毁术、刺激术（DBS）移植：细胞、基因神经保护：通过保护现存的神经元延缓病情发展非多巴胺能神经递质：抗胆碱能治疗多巴胺能制剂 激动多巴胺受

13、体 提高突触间隙多巴胺浓度 促进多巴胺释放 阻断多巴胺重吸收 抑制多巴胺降解对症治疗：处理帕金森病的特殊症状抗帕金森病的常见药物抗帕金森病的常见药物一、抗胆碱能的药物：如安坦二、促多巴胺分泌药物：金刚烷胺三、复方左旋多巴：美多巴、息宁控释片四、多巴胺受体激动剂 溴隐亭 协良行 泰舒达 普拉克索（森福罗）五、MAO-B抑制剂:Rasagiline，Selegiline 司吉宁六、COMT抑制剂:entacapone 珂丹作 用：对早期以震颤为主的病人有效 药 物：安坦(1-2mg tid)、安克痉 机 制：乙酰胆碱抑制剂 副 作 用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对70岁

14、以上和有认知障碍者不用。帕金森病对症治疗（一）：帕金森病对症治疗（一）：抗胆碱能药物抗胆碱能药物 1969 年 Schwab 等使用 作 用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左 旋多巴联合用药，可出现耐受性。药 物：金刚烷胺(100 qd bid or tid)机 制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。副 作 用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。左旋多巴为治疗PD的“金标准”，能够有效缓解PD患者症状 改善功能障碍，工作能力和独立的日常生活活动 能力 使用原则：从小剂量开始逐渐加量，争取以最小 的剂量获得满意的临床疗效 长期大量使用后会引起运动波动及运动障碍 副作用：消化道症

15、状 体位性低血压、心律失常 焦虑、错乱、幻觉 运动障碍或不自主运动或肌张力不全 5-10年年病程病程药效药效并发症并发症认知功能障碍僵住现象异动症开关现象剂末现象左旋多巴与药物引起的并发症左旋多巴与药物引起的并发症Rasagiline司吉宁 一种新型选择性不可逆性MAO-B抑制剂，认为是中度有效的L-Dopa辅助治疗药物。Rabey（2000）采用双盲、安慰剂对照方法观察了70例PD伴有运动波动的患者应用Rasagiline 0.5mg、1.0mg和2.0mg/日，治疗12周，显示均有改善作用。在PD动物模型中，它能改善运动和认知功能。临床试验显示早期PD单用rasagiline治疗有效。儿茶

16、酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂：珂丹 Entacapone：外周抑制剂答是美(Tasmar or Tolcapone)：外周和中枢 100mg 或 200mg,tid要与左旋多巴同时服用 普遍认可的观点普遍认可的观点出现症状波动的中、晚期出现症状波动的中、晚期PD正在验证的观点正在验证的观点早期即开始应用，以延缓症状波动和异动的出现早期即开始应用，以延缓症状波动和异动的出现无症状波动的中、晚期无症状波动的中、晚期PD?自 1974 年 期 开 始 与 多 巴 制 剂 合 用 优 点：直 接 选 择 地 作 用 在 突 触 后 受 体 不 需 载 体 转 运有 效 半 衰 期 长，可 减 少“关 ”的 时 间 不 导致 运 动 障 碍 合 并 症 不 产 生 自 由 基，不 会 加 重 神 经 元 的 损 伤 可能 有 神 经 保 护 作 用？。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐溴隐亭亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭 (-DHEC,Cripar)卡麦角林卡