广泛性焦虑症的规范治疗.ppt

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1、许明智 博士 广东省精神卫生中心，精神卫生研究所主要内容主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据GAD发病率高发病率高Kroenke K,et al.Ann Intern Med.2007;146:317-325.患者比例患者比例(%)2004年年11月月2005年年6月美国月美国965例初级保健患者的调查结果例初级保健患者的调查结果*至少存在一种焦虑障碍的患者比例至少存在一种焦虑

2、障碍的患者比例GAD是我国常见的焦虑障碍是我国常见的焦虑障碍2001-2005年间对中国年间对中国4个省市个省市63004人进行的随机抽样调查人进行的随机抽样调查GAD(23.4%)焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.316%)Phillips MR,et al.Lancet.2009;373(9680):2041-53.GAD常见症状常见症状章迎春,等.全科医学临床与教育.2009;7(3):211-212无故担心、恐惧、紧张、常有恐慌预感无故担心、恐惧、紧张、常有恐慌预感精神性不安精神性不安运动性不安运动性不安躯体症状躯体症状易激怒、注意力不集中、记忆力下降

3、等易激怒、注意力不集中、记忆力下降等搓手顿足、不能静坐、小动作增多搓手顿足、不能静坐、小动作增多肌紧张症状、不安宁、易疲乏等肌紧张症状、不安宁、易疲乏等心悸、面色潮红、胸闷、呼吸迫促、便秘心悸、面色潮红、胸闷、呼吸迫促、便秘月经不调、尿频尿急、性功能障碍等月经不调、尿频尿急、性功能障碍等过分警觉过分警觉惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应睡眠障碍睡眠障碍注意力注意力食欲/体重自罪/无价值精神性运动 疲乏疲乏 自杀 抑郁症抑郁症担心兴趣/乐趣抑郁抑郁 焦虑障碍焦虑障碍睡眠睡眠易激惹肌肉紧张注意力注意力睡眠睡眠 疲乏疲乏 强迫 焦虑焦虑惊恐发作恐惧回避警觉焦虑障

4、碍与抑郁症状存在重叠焦虑障碍与抑郁症状存在重叠司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;621GAD的诊断的诊断ICD-10国际疾病分类手国际疾病分类手册第册第10版版DSM-美国精神障碍诊断美国精神障碍诊断和统计手册第和统计手册第4版版CCMD-3中国精神疾病与中国精神疾病与诊断标准第诊断标准第3版版GAD的诊断主要依靠诊断标准和量表的评定的诊断主要依靠诊断标准和量表的评定诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版.山东

5、科学技术出版社.2001;53 GAD诊断标准诊断标准中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版.山东科学技术出版社.2001;53 符合症状标准至少符合症状标准至少已已6个月个月符合神经症的共同特征符合神经症的共同特征以持续的原发性焦虑症状为主且经常或持续的无明确对象或无固以持续的原发性焦虑症状为主且经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧、提心吊胆、紧张；伴自主神经症状或运动性不安定内容的恐惧、提心吊胆、紧张；伴自主神经症状或运动性不安社会功能受损，病人社会功能受损，病人因难以忍受又无法解因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦脱，而感到痛苦排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病

6、的继发性焦虑排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑小结小结 GAD是常见焦虑障碍是常见焦虑障碍 GAD常见症状包括精神性不安、运动性不安、常见症状包括精神性不安、运动性不安、躯体症状、过分警觉躯体症状、过分警觉 焦虑障碍与抑郁症状存在重叠焦虑障碍与抑郁症状存在重叠 GAD的诊断标准包括症状标准、严重标准、的诊断标准包括症状标

7、准、严重标准、病程标准和排除标准病程标准和排除标准主要内容主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据GAD相关脑区与通路相关脑区与通路Stahl SM,Grady MM.Stahls Illustrated Anxiety,Stress,and PTSD.2009;3高警觉高警觉担心担心颞叶颞叶自主活动改变自主活动改变基底核基底核坐立不安坐立不安丘脑丘脑额叶额叶/丘带皮质丘带皮质与与

8、GAD相关症状产生有关的大脑环路相关症状产生有关的大脑环路吴东辉,刘少文.国外医学精神病学分册.2003;30(2):124-126.GAD症状的发生与某些神经递质相关症状的发生与某些神经递质相关Stahl SM.Stahls Essential Psychopharmacology:Depression and Bipolar Disorder,3rd Edition.2008:40-47,194,197GAD的的NE系统系统吴东辉,刘少文.国外医学精神病学分册.2003;30(2):124-126.NE能能神经神经蓝斑蓝斑发出发出参与焦虑和恐惧的脑区：参与焦虑和恐惧的脑区：丘脑、大脑皮质、

9、杏仁核、海丘脑、大脑皮质、杏仁核、海马和下丘脑等马和下丘脑等+促肾上腺促肾上腺皮质激素皮质激素释放激素释放激素神经元神经元组成组成蓝斑蓝斑-NE-交感神经交感神经系统系统蓝斑蓝斑过度兴奋过度兴奋NE释放增加释放增加焦虑和恐惧焦虑和恐惧症状症状参与参与应激反应应激反应GAD的的5-HT系统系统吴东辉,刘少文.国外医学精神病学分册.2003;30(2):124-126.5-HT发出发出背缝核背缝核 杏仁核杏仁核 额叶皮质额叶皮质隔海马结构隔海马结构属边缘系统属边缘系统5-HT能神经能神经条件性恐惧条件性恐惧激活行为抑激活行为抑制环路制环路在在GAD发病中发病中起到重要作用起到重要作用系统中系统中5

10、-HT缺乏可引起缺乏可引起GAD参与参与5-HT神经元NE神经元胞体和树突轴突末梢5-HTNE2受体1受体突触NE神经元对神经元对5-HT的调节的调节刹车闸加速进程司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;4885-HT神经元NE神经元胞体和树突轴突末梢5-HTNE2受体1受体突触NE神经元对神经元对5-HT的调节作用导致焦虑的机制的调节作用导致焦虑的机制司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;488激活5-HT功能下调焦虑焦虑小结小结 大脑多个脑区与通路参与了大脑多个

11、脑区与通路参与了GAD的发生的发生 GAD症状的发生与某些神经递质相关症状的发生与某些神经递质相关 NE和和5-HT系统在系统在GAD发病中起到重要作用发病中起到重要作用主要内容主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据GAD的治疗药物的治疗药物辅助治疗二线一线GAD治疗药物选择治疗药物选择司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.

12、2011;661纳曲酮安眠药米氮平认知行为疗法阿坎酸钙拉莫三嗪托吡酯阻断剂1拮抗剂SDA/DPA加巴喷丁/普加巴林BZTCAMAOISSRISNRISNRIs药物药物文拉法辛文拉法辛去甲文拉法辛去甲文拉法辛米那普伦米那普伦度洛西汀度洛西汀西布曲明西布曲明LuAA34893(加加5-HT2A、1A、5-HT6特特性性)司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;477焦虑障碍的药物治疗建议焦虑障碍的药物治疗建议 SSRIs和SNRIs是治疗焦虑性障碍的一线药物(A)BDZs 治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性案例除外，主要原

13、因是副反应和依赖问题(C)TCAs、MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处(S)抗抑郁药物，注意检测初期的副反应(S)治疗1周后停用抗抑郁药物和BDZs注意检测撤药反应(S)Baldwin DS,et al.J Psychopharmacol.2005;19(6):567-96.GAD治疗流程治疗流程Rynn MA,Brawman-Mintzer O.CNS Spectr.2004;9(10):716-23.急性短暂发作急性短暂发作持续治疗持续治疗BZsSSRIsSNRIsCBT治疗治疗8周周有效有效无效无效治疗治疗6个个月月1年年换用其

14、它一线换用其它一线药物治疗药物治疗.抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳Nutt DJ,et al.CNS Spectr.2005;10(1):49-56.焦虑严重程度抗抑郁药物苯二氮卓类丁螺环酮治疗期停药期时间(周)小结小结 GAD治疗药物种类繁多治疗药物种类繁多 SNRI和和SSRI类药物是类药物是GAD长期治疗推荐一线长期治疗推荐一线用药用药 SNRI和和SSRI类药物治疗焦虑症长期效果更佳类药物治疗焦虑症长期效果更佳主要内容主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础

15、 广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症适应症的抗抑郁药的抗抑郁药怡诺思怡诺思目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症药品名称药品名称抑郁症抑郁症GAD强迫症强迫症神经性厌食症神经性厌食症文拉法辛舍 曲 林帕罗西汀西酞普兰氟 西 汀盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思）药品说明书盐酸舍曲林片药品说明书盐酸帕罗西汀片药品说明书盐酸西酞普兰片药品说明书盐酸氟西汀片药品说明书怡诺思怡诺思为为GAD治疗推荐一线用药治疗推荐一线用药Nutt DJ,et al.CNS S

16、pectr.2005;10(1):49-56.焦虑类型焦虑类型一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗其他治疗其他治疗合并药物合并药物GAD文拉法辛缓释剂75-150mg/dSSRI(例如：帕罗西汀20mg/d,艾司西酞普兰10mg/d)丙咪嗪150mg/d丁螺环酮15-630mg/d地西泮5-30mg/d羟嗪 200-400mg/d苯二氮卓类(例如：地西泮5-30mg/d)GAD的联合治疗的联合治疗Rynn MA,Brawman-Mintzer O.CNS Spectr.2004;9(10):716-23.怡诺思怡诺思认知行为疗法苯二氮卓类其它抗抑郁药物低剂量抗精神病药物联合指南推荐：指南推荐：怡诺思怡诺思作为治疗作为治疗GAD的一线用药之一的一线用药之一加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2文拉法辛文拉法辛作为治疗作为治疗GAD的的一线用药一线用药之一之一加拿大精神医疗学会加拿大精神医疗学会中国焦虑障碍防治指南推荐中国焦虑障碍防治指南推荐 1文拉法辛文拉法辛作为治疗作为治疗GAD的的一线药物一线药物之一之一1.吴文源.焦虑障碍防治指南.北京:人民卫生出版社