医疗器械经营许可延续申请表.docx

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医疗器械经营许可延续申请表企业名称（公章）：盘锦XX医疗器械有限公司申请人：张某某联系电话：XXXXXXX申请日期：XXXXXXXX受理日期：受理编号：国家食品药品监监督管理总局监制医疗器械经营许可延续申请表企业名称盘锦XX医疗器械有限公司才可证编号辽盘食药监械经营许XXXXXXXX发证日期2018年XX月X）（日统一社会信用代码xxxxx有效期限2023年XX月XX日法定代表人张某某企业负责人张某某经营方式零售经营模式销售医疗器械住所辽宁省盘锦市兴隆台区经营场所辽宁省盘锦市兴隆台区库房地址无经营范围2002年分类目录：6826物理治疗及康复设备2017年分类目录：09物理治疗器械联系人姓名证件号联系电话传真电子邮件张某某XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX延续经营条件是否有变化：无本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证近照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）张某某（业盖章）盘锦XX医疗器械有限公司填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项