公共场所卫生许可证变更申请表.docx

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1、公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址申请日期填写须知1、填写此表前，请认真阅读公共场所卫生许可证变更有关规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理。2、申请单位如实填写申请书，连同其他申报材料一式两份提交卫生行政部门.3,申请书封面申请单位栏加盖申请单位公章（无公章由法定代表人签字，不具有法人资格单位由主要负责人签名）。4,申请书须正反双面打印，内容可打印或用黑色、蓝色钢笔、中性笔填写，内容完整、准确，字迹清晰，不得涂改，空格处填无或/。5、法定代表人、负责人：法人单位填写法定代表人姓名，不具有法人资格的单位填写主要负责人姓名。6、单位地址”：市（地）的市区，填写市名、路名、门牌号，市（地）

2、的农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡（镇）名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。7、应体检培训人数：按规定应当取得健康检查和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营等人员。8、要求保密的材料：指申请者对申报材料中要求给予保密的某些材料，应在表中列明清单。9、申请单位承诺书：由法定代表人签字并加盖申请单位公章（无公章由法定代表人签字）；不具有法人资格的单位由单位主要负责人签字并注明，加盖单位公章（无公章由主要负责人签字）。变更单位法定代表人或负责人的，新、老法定代表人或负责人均须签字。变更单位名称的，若新名称已刻制公章，新、老公章均应加盖。10、许可证编号:区划简称+卫公+

3、年度+月份+当月办理案件顺序号,如：郑卫公（2014）第05001号；金水卫公（2014）第06003号。申请单位统一社会信用代码法定代表人负责人（请在相应的口内打”）姓名：身份证号：单位地址卫生许可证编号卫生许可证发证时间年月日卫生许可证有效期限年月日至年月日许可项目联系人邮编联系电话传真申请单位承诺书我单位承诺申请所填报内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有违法、违规及不实之处，我单位愿负担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人签字：申请单位（盖章）年月日原法定代表人签字：原单位（盖章）年月日申报材料（在所提供资料前的口内打J）1、公共场所卫生许可证变更申请表；2、卫生许可证原件。要求保密的材料申请变更内容（请在相应的口内打“J）单位名称：由变更为：法定代表人负责人由变更为：路名或门牌号：由变更为：申请变更理由申请单位（盖章）年月H卫生行政部门意见核准变更后许可事项单位名称地址法定代表人负责人许可项目卫生许可证编号联系电话备注审查意见签字：年月日审核意见签字：年月日审批意见签字：年月日受理变更申请日期：年月日发证日期：年月日许可证编号：卫公（有效期限：年月日至）第年号月日备注