重度哮喘发作的诊断与治疗.ppt

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1、q重度哮喘发作约占住院哮喘病人的重度哮喘发作约占住院哮喘病人的1010，病死率高达，病死率高达9-389-38，是临床医师面临的一个难题。，是临床医师面临的一个难题。q相关术语相关术语 哮喘持续状态哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma概况概况哮喘

2、急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮

3、鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低q

4、呈呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸频率呼吸频率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明显的分，有明显的“三凹征三凹征”，两肺哮鸣音响亮；，两肺哮鸣音响亮；q 常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”q 常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，不缓解，PEF预计值的预计值的50；q 吸空气时吸空气时动脉血气分析动脉血气分析结果：结果：P O245 mmHg,S O2120次次/分分 呼吸频率呼吸频率30次

5、次/分分呼气流速呼气流速 FEV1或或PEFR基础值基础值30-50%估估计值或个人最佳值计值或个人最佳值(由临床判断由临床判断)治疗完成后治疗完成后PEFR仍无法提高仍无法提高10%氧合作用氧合作用 PaO260mmHg 或氧饱和或氧饱和90%通气通气 PaCO2 40mmHg I 型型 II 型型 名名 称称 缓发持续型缓发持续型 突发急进型突发急进型比比 例例 较常见较常见 较少见较少见易发人群易发人群 女性、各年龄组女性、各年龄组 男性、青年男性、青年 病病 史史 长期哮喘控制不良长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻哮喘症状较轻气道慢性炎症气道慢性炎症 明显明显 不明显不明显支气管痉挛支气管

6、痉挛 不明显不明显 明显明显首选药物首选药物 大剂量激素大剂量激素 2激动剂激动剂机械通气机械通气 数天数天 120次次/分者分者不宜再使用不宜再使用q 静脉注射静脉注射 2受体激动剂可能引起严重的低钾，应受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐及时补充钾盐q 最好作心电监护最好作心电监护 应用应用 2受体激动剂的注意事项受体激动剂的注意事项注意事项：注意事项：1.1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响的影响3.3.茶碱与糖

7、皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害甲亢甲亢 心、肾功能不全心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖女性、肥胖老年人或新生儿老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热，病毒感染急性发热，病毒感染酶抑制剂酶抑制剂大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍）西米替丁（甲氰咪胍）喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药氯霉素氯霉素口服避孕药口服避孕药 影响茶碱清除率的因素影响茶碱清除率的因素增加清除率增加清除率

8、肝硬化肝硬化吸烟吸烟 年龄年龄116岁岁 低碳水化合物、高蛋白质饮食低碳水化合物、高蛋白质饮食 诱导酶的药物：诱导酶的药物：苯巴比妥苯巴比妥 卡马西平卡马西平 苯妥因钠苯妥因钠 利福平利福平 异烟肼异烟肼 七烯抗霉菌药七烯抗霉菌药 茶碱浓度茶碱浓度 umol/h mg/L疗疗 效效毒毒 性性血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 17 13 无效无效 2855 510 部分病例有效部分病例有效 55110 1020 多数病例有效多数病例有效 胃肠道不适、焦虑胃肠道不适、焦虑 110140 2025 疗效显著，但部分中毒疗效显著，但部分中毒 恶心、呕吐、心率加快恶心、呕吐、

9、心率加快140220 2540 多数病例中毒，期外收缩、多数病例中毒，期外收缩、心率心率120次次/分，分，呼吸急促、惊厥呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度，绝对中毒浓度，中枢神经症状、中枢神经症状、心律不齐、惊厥心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡昏迷乃至死亡作用机理：作用机理：1、抑制炎症反应过程、抑制炎症反应过程 2、降低血管通透性，减轻粘膜水肿、降低血管通透性，减轻粘膜水肿 3、增强增强 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、抑制抑制M受体功能，稳定溶酶体膜受体功能，稳定溶酶体膜 5、抑制过敏反应抑制过敏反应六字原则：六字原则：1、早期早

10、期 2、足量足量 3、短程、短程制剂选择：制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考首选 5.5.糖皮质激素糖皮质激素紧急治疗紧急治疗3Ls原则：原则：不要太晚使用不要太晚使用 不要太低不要太低(剂量剂量)不要太长不要太长(时限时限)短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限治疗时限(10天天)：可以突然停药，不需减撤药：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗激素使用的基本原则激素使用的基本原则q 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病

11、的病人激素量原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大不可过大q 有下列情况之一者，所需激素量较大：有下列情况之一者，所需激素量较大：（1 1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2 2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项P0.01(与治疗前相比与治疗前相比)FEV1改善率改善率()*Haskell et al,1983显然大剂量显然大剂量(125 mg，每，每6小时一次小时一次)更适用于严重哮喘发作更适用于严重哮喘发作甲泼尼龙促进

12、呼吸道通畅，提高通气能力甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力25例哮喘持续状态病人随机分组，例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注分别使用下列剂量的甲强龙静注(每每6小时一次，连用小时一次，连用3天）天）15 mg-40 mg-125 mg 125 mg组第一天治疗结束时，组第一天治疗结束时，FEV1就有显著改善就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中，组在第二天治疗中，FEV1有显著改善有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束，组在第三天治疗结束，FEV1有显著改善有显著改善达峰快，达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度q 起效迅速，起效迅速，1小时即可发挥疗

13、效小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱q HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响q 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗支气管哮喘的优点甲强龙治疗支气管哮喘的优点q 儿童及成人哮喘急性发作儿童及成人哮喘急性发作q 不能使用其他吸入装置或用其他吸入装置使用吸入激素控不能使用其他吸入装置或用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意的制不满意的q 口服激素依赖的哮喘患者口服激素依赖的哮喘患者q 哮吼哮吼(C

14、roup)(Croup)以及其它儿童肺部疾病以及其它儿童肺部疾病普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证6.6.纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡7.7.控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：抗生素的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药2.2.

15、先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗(二二)非常规治疗方法非常规治疗方法 1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注作用机理：作用机理：1.与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛2.减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气

16、道平滑肌减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛松弛3.抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应4.镇静作用等镇静作用等使用方法：使用方法：1.25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中缓慢静脉注射2.25%MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟内静脉滴注，每分钟3040滴滴注意事项：注意事项：1.静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低2.可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡2.2.硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 3.异氟醚吸入异氟醚吸入4.4.吸入氦吸入氦(He)-(He)-氧氧(O2)(O2)混合气体混合气体重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗(三三)并发症的治疗并发症的治疗诊断：诊断：1.重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者2.头颈部出现皮