工业工程建设项目五证同发申请表.docx

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1、工业（工程建设）项目五证同发申请表中报单位信息（必填）单位名称单位性质政府机关事业单位社会团体国有及国有控股企业口股份制企集体企业私营企业业个体工商户港澳台及外资企业其他单位证照类型企业营业执照组织机构代码证（企业法人）组织机构代码证（国家机关法人）组织机构代码证（事业单位法人）组织机构代码证（社会团体法人）统一社会信用代码其他单位证照号码法人类型企业法人口国家机关法人事业单位法人口社会团体法人口其他法定代表人授权申报人申报人电话号码申报人身份证号码通讯地址工程拟开工时间项目拟建成时间项目负贵人姓名及电话号码项目名称项目地址项目代码工程分类口工业厂房口线性工程房屋建筑工程市政工程其他建设性质新

2、建扩建改建其他立项类型审批核淮齐案项目类型口政府投资工程建设项目（口房建类城市基础设施线性JI程类口小型市政项目）口社会投资工程建设项目（房地产开发类口工业厂房类小型社会投资创新类工程建设项目（采取PPP、EPC等模式开展的工程建设项目）总投资额万元（人民币）资金来源政府投资工程社会投资工程其他土地来源口招拍挂土地协议出让用地自有存量地其他土地用途工矿仓储用地公共管理与公共服务用地交通运输用地水域及水利设施用地其他土地用地面积新增用地面积备注：无新增面积填OJnl房建项目总建筑面积一J112地上m2地下J2市政项目项目建设规模和内容工业项目火灾危险性分类建设项目信息（必填参建单位信息勘察单位名

3、称设计单位名称施工单位名称监理单位名称勘察单位社会信用代码设计单位社会信用代码施工单位社会信用代码监理单位社会信用代码勘察单位法定代表人设计单位法定代表人施工单位法定代表人监理单位法定代表人勘察单位资质证书号设计单位资质证书号施工单位资质证书号监理单位资质证书号勘察单位项目负责人设计单位项目负责人（建筑和结构）施工单位项目负责人监理单位项目负责人勘察单位项目负责人注册证号设计单位项目负责人注册证号施工单位项目负责人注册证号监理单位项目负责人注册证号勘察单位项目负责人联系电话设计单位项目负责人联系电话施工单位项目负责人联系电话监理单位项目负责人联系电话阶段类型实施单位申请事项勾选备注发改部门项目

4、立项企业投资项目备案（口）政府投资项目建议书审批()政府投资项目可行性研究报告或实施方案审批(II)建设项目用地预审与选址意见书核发()国有建设用地国有建设用地使用权划拨批准O立项用地规划许可自然资源部门阶段申请事项供地审核国有建设用地使用权协议出让（租赁）审批()建设用地（含临时用地）规划许可证核发新增建设用地办理（口）工程建设许可阶段申请事项发改部门政府投资项目初步设计审批(P)自然资源和规划局建筑工程设计方案审查()建设工程规划许可（非交通市政项目）()建设工程规划许可（交通市政项目-管线类）（口）建设工程规划许可（交通市政项目-非管线类）()生态环境部门商当地生态环境部门确定()人民防

5、空办公室应建防空地卜室的民用建筑项目报建审批(口)施工图审查机构勘察审查()建筑设计审查()消防审查（口）技防审查()人防审查()安全设施设计审查()法律法规要求需进行审查的项Il气象防雷审查()工业项目建设工程施工图审查告知承诺书（非特殊消防工程类）()施工许可证()施工许可阶段申请事项住建部门拆改迁供水处理设施审核()市政施设建设类审批()拆改迁排水与污水处理设施审核()改变绿地规划、绿地性质许可：II)涉及城市绿地、树木审批()气象部门防雷审查()民生水电气供水报装()供电报装()供气报装()不动产登记事项不动产登记中心国有建设用地使用权首次登记（单位）（口）申请人承诺:1、本表填写的内容及提交的所有材料的原件是真实的，更印件内容与原件一致。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。2、若有书面材料需通知中请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。法定代表人或授权经办人（签章）：单位（盖章）：年月日