工伤保险待遇申领表.docx

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1、工伤保险待遇申领表单位全称单位编号工伤职工姓名移动电话公民身份号码（社会保障号）其他证件类型证件号码伤残待遇口伤残津贴生活护理费口一次性伤残补助金口一次性工伤医疗补助金工亡待遇丧葬补助金口一次性工亡补助金供养亲属抚恤金医疗待遇口医疗费康复费口辅助器具费口住院伙食费交通费口食宿费供养亲属信息姓名公民身份号码（社会保障号）供养关系是否孤寡老人或孤儿（勾选7）移动电话本单位本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。单位（盖章）/承诺人（签名）年月口说明：1.其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永

2、久居留身份证、外国人护照。2.供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。温馨提示：受理时间为每月除7日TO口以外的工作日（每月7日-10口社保系统结算期，暂停办理工伤待遇业务）；申报医疗费用报销请携带以下材料：1.南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）；2.就诊发票（含收费明细）；3.发票对应的每日就诊病历；4.发票对应的每日各类医学检查报告单（如拍片报告单等）；5.住院治疗的提供出院记录（小结）和住院费用明细”清单；6.涉及第三人责任的，还需提供；（D属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事

3、故民事赔偿调解书；（2）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（3）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。*其中3-6项需提供原件和复印件。申领一次性伤残补助金请携带以下材料：南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）申领一次性工伤医疗补助金请携带以下材料：1.南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）2.解除或终止劳动关系证明申领1-4级人员定期待遇请携带以下材料：南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）申领一次性工亡补助金及丧葬补助金请携带以下材料:南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）申领供养亲属抚恤金请携带以下材

4、料：1.南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）；2.己审批的南京市因工死亡职工供养亲属待遇审批表；申领辅助器具配置（更换）费用请携带以下材料；1.南京市工伤保险待遇申领表（加盖参保单位公章）；2.己审批的南京市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表；3.辅助器具配置票据。工伤待遇发放方式；1.工伤职工的医疗费、一次性伤残补助金等非定期工伤待遇，一般应拨付至工伤职工社会保障卡或银行卡。用人单位、工伤职工要求变更发放方式的，需提交书面申请，填报工伤保险待遇申领表，并附工伤职工本人身份证（复印件）及用人单位已垫付相关工伤保险待遇的财务支付凭证。2.伤残津贴、生活护理费等定期工伤待遇应拨付至工伤职工社会保障卡或银行卡3.因工死亡职工的丧葬补助金、一次性工亡补助金工伤待遇，一般应拨付至因工死亡工亡职工近亲属共同指定的银行账户，账户可视情况要求公证，同时填报社会保险经办业务证明事项告知承诺书。用人单位、工伤职工近亲属要求变更发放方式的，需提交书面申请，并附近亲属本人身份证（复印件）及用人单位己垫付相关工伤保险待遇的财务支付凭证。4.因工死亡职工供养亲属抚恤金应拨付至供养亲属本人的社会保障卡或银行卡。5.以上所称社会保障卡是指江苏省第三代社会保障卡.6.填写表格时，选择一种（社保卡发放、参保单位账户发放、指定银行账户发放）发放方式，填写在表格签名栏内。