仅销售预包装食品经营者备案信息采集表.docx

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1、仅销售预包装食品经营者备案信息采集表（模板）申请备案日期：年月日申请人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式承诺申请人承诺，已知晓仅销售预包装食品经营者备案的各项要求。以下所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致，经营条件符合法定要求。如有不实之处，愿承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。申请人（签字或盖章）：年月日食品经营者名称统社会信用代码法定代表人（负责人）联系人联系电话经营场所地址外设仓库口有，冷库：（填写名称及地址）非冷库:（填写名称及地址）否经营种类L是否含冷藏冷冻食品：口是否2.是否含特殊食品：是：保健食品口婴幼儿配方乳粉特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除

2、外）口其他婴幼儿配方食品否销售方式口批发口零售是否网络经营是，自建网站：（填写网址）通过第三方平台销售：（填写平台名称）否是否使用自动售货设备销售食品是，自动售货设备摆放地址：否是否为连锁方式经营口是，企业总部名称、地址及联系方式：口否提交文件资料目录与食品经营活动相适应的主要设备设施布局等文件；从事食品批发业务的经营企业应当提交食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品销售记录、食品安全事故处置方案等制度；利用自动售货设备销售的，还应当提交每台设备的具体放置地点、备案编号的公示方法、食品安全风险管控方案等材料及目录；经营特殊食品的，还应当提交与特殊食品经营相适应的专门区域或柜台、货架

3、摆放示意图，专区专柜设立的提示牌图片样式（绿底白字，字体为黑体）等材料；委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。市场监管部门（盖章）：受理人（签字）：备案编号:备案时间：备案信息查询网址：填表说明1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务e2.申请人提交申请时应当已具备食品安全法等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4.使用钢笔或签字笔

4、（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。5.首次备案无需填写备案编号。6.食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致。7.社会信用代码应当与营业执照标注的社会信用代码一致，无社会信用代码的填写营业执照号码。8.经营场所要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。9.申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J。10.食品经营者备案信息发生变化的，应当在变化后15个工作日内向备案的市场监管部门办理备案变更。11.食品经营者终止食品经营活动的，应当在15个工作日内向原备案的市场监督管理部门申请注销备案。12授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。13.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管

5、部门各留存一份。14该表可向市场监管部门获取。附件2仅销售预包装食品经营者备案信息变更表（模板）申请变更日期：年月日备案编号：申请人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式承诺申请人承诺，已知晓仅销售预包装食品经营者备案的各项要求。以下所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致，经营条件符合法定要求。如有不实之处，愿承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。申请人（签字或盖章）；年月日食品经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系人联系电话经营场所地址变更事项口外设仓库口有，口冷库：（填写名称及地址）非冷库：（填写名称及地址）口否经营种类1是否含冷藏冷冻食品：是否2.是否含特殊

6、食品：是；保健食品婴幼儿配方乳粉特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）其他婴幼儿配方食品口否销售方式口批发口零售是否网络经营口是，自建网站：（填写网址）通过第三方平台销售：（填写平台名称）口否是否使用自动售货设备销售食品是，自动售货设备摆放地址：否是否为连锁方式经营口是，企业总部名称、地址及联系方式：口否提交文件资料目录与食品经营活动相适应的主要设备设施布局等文件；从事食品批发业务的经营企业应当提交食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品销售记录、食品安全事故处置方案等制度:口利用自动售货设备销售的，还应当提交每台设备的具体放置地点、备案编号的公示方法、食品安全风险管控方案等

7、材料及目录；口经营特殊食品的，还应当提交与特殊食品经营相适应的专门区域或柜台、货架摆放示意图，专区专柜设立的提示牌图片样式（绿底白字，字体为黑体）等材料；委托他人办理的，还应当提交授权委托书及代理人的身份证明文件。受理部门（盖章）：受理人（卷字）：备案变更时间:填表说明1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务e2.申请人相关备案信息变更后仍应当具备食品安全法等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动03.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者

8、委托代理人签字（盖章）。4.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。5.食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。6.申请人应当根据实际情况，在申请表中变更事项的口中打J,仅需提交与变更项目有关的文件及目录。7.食品经营者备案信息发生变化的，应当在变化后15个工作日内向备案的市场监管部门办理备案变更。8.食品经营者终止食品经营活动的，应当在15个工作日内向原备案的市场监督管理部门申请注销备案。9.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份。10.该表可向市场监管部门获取。附件3仅销售预包装食品经营者备案注销表（模板）提交注销日期：年月日备案编号：食品经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系人联系电话经营场所地址申请人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式受理部门（盖章）：受理人（签字）：备案注销时间：填表说明1.申请人应当知晓仅销售预包装食品经营者备案注销依据，以及享有的权利和应承担的义务。2.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。3.食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。4.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份。5.该表可向市场监管部门获取。