颅脑损伤护理查房.ppt

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1、颅脑损伤护理查房颅脑损伤护理查房纲纲 要要一、相关知识一、相关知识 颅脑损伤概念、分类、表现颅脑损伤概念、分类、表现 诊断、治疗原则诊断、治疗原则 二、护理查房二、护理查房概念概念l颅脑损伤：颅脑损伤：l是指头部受到暴力伤害而引起的脑震是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。颅脑损伤分类颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类n开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 u火器伤（战时多见）火器伤（战时多见）u非火器伤非火器伤n闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤n开放性头皮损伤u擦伤u挫伤u裂伤u撕脱伤n开放性颅骨

2、损伤u头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整n开放性脑损伤u头皮及颅骨开放硬脑膜破裂u颅底骨折并脑脊液漏u气脑伴不同程度脑损伤颅底骨折颅底骨折n 定义定义p 可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折p 颅前窝骨折颅前窝骨折 表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状颅底骨折颅底骨折n 定义定义p 颅中窝骨折颅中窝骨折 表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状颅底骨折n 定义定义p 颅后窝骨折颅后窝骨折 可出现乳突部及

3、枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤l 头皮血肿n头皮下血肿n帽状腱膜下血肿n骨膜下血肿l 颅骨骨折n单纯线形骨折n凹陷骨折n粉碎骨折n无内开放颅底骨折 原发性脑损伤u脑震荡u脑挫裂伤u弥漫性轴索损伤u脑干损伤n继发性脑损伤u 脑水肿u颅内血肿硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤脑内血肿等脑干损伤脑干损伤n 定义定义p 是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，

4、角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干，损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致外伤性脑干血肿外伤性脑干血肿 外伤性脑挫裂伤外伤性脑挫裂伤硬膜外血肿硬膜外血肿n 定义定义p 是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好双

5、侧硬膜外血肿双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿硬膜外血肿伴中线结构移位硬膜外血肿伴中线结构移位硬膜下血肿硬膜下血肿n 定义定义p 指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤脑内血肿伴硬膜下血肿脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿一侧硬膜下血肿一侧硬膜下血肿分度分度病理表现病理表现分类依据分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏

6、、血压有轻度改变。重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类按解剖结构及病理改变为依据分类国际分类国际分类l英国人Teasdale和Jennett于19741976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（Glasgow Coma Scale简称GCS）n以总分表示意识状态的级别n最高分为15分，最低分为3分n总分越

7、低表示意识障碍越重GCS计分表睁眼反应睁眼反应计计分分语言反应语言反应计计分分运动反应运动反应计计分分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1l 根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：n轻型轻型uGCS 13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；n中型中型uGCS 9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；n重型重型uGCS 3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。颅脑损伤的主要临床表现颅脑损伤的主要临床表现意识障碍意

8、识障碍:为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：嗜睡嗜睡朦胧朦胧浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷意识障碍的临床意义意识障碍的临床意义l意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致l昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤：l如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤l昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤：l如脑震荡、轻度脑挫裂伤等意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷伤后昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性

9、硬膜外血肿为典型颅脑损伤的主要临床表现颅脑损伤的主要临床表现l头痛、呕吐：头痛、呕吐：颅内压增高所致l生命体征改变：生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理lCushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。l如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。l呼吸节律的紊乱常提示脑疝l瞳孔改变：瞳孔改变：正常直径34mm，双侧等大、等圆l伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤动眼神经损伤所致l双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑中脑受损受损l双侧瞳

10、孔极度缩小，光反应消失，表示桥桥脑受损脑受损l一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝l双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态濒危状态神经系统局灶症状与体征神经系统局灶症状与体征:额叶伤额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；l下丘脑损伤下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等；l小脑损伤小脑损伤：同侧共济失

11、调、肌张力下降、眼球震颤；l脑干损伤脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变；l颅神经损伤颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。颅脑外伤分期颅脑外伤分期l急性期（颅脑损伤3周内）l过渡期（伤后3周3个月）l康复期（伤后3个月以后）治疗原则治疗原则l手术：手术：血肿清除血肿清除 去骨瓣减压去骨瓣减压l保守治疗：保守治疗：脑干损伤脑干损伤护理查房护理查房慎独慎独+细心细心+爱心爱心病历介绍病历介绍l 刘展赫 男 5岁 2013年1月6日13:30入院l 主诉主诉：颅脑外伤术后15天l 现病史现病史：患者15天前因“头面部、胸部及上腹部外伤60分钟”于2012-12-23日11

12、:40入胶州人民医院。行颅脑、下颌骨、胸腹部CT检查。结果示脑挫裂伤，脑内血肿，颅内高压，下颌骨骨折，急行颅内血肿清除术，术后行气管切开术，给予脱水、抗炎、营养神经等对症支持治疗。患者频发癫痫，予德巴金持续泵入、安定静推抗癫痫治疗。患者痰量较多，体温偏高，痰培养示金黄色葡萄球菌，换用美平抗感染治疗。为求进一步治疗收入我科，患者自发病以来鼻饲饮食，留置尿管，大便无明显异常，体重减轻。l 既往史既往史：患者平素体健，否认一切病史，药物过敏史，预防接种不详l 家族史家族史：父母健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。查体：查体：T 37.3 P 145次/分 R 16次/分 Bp 80/45m

13、mHg专科检查专科检查：幼儿男性，发育正常，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大约0.2cm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢强直，肌张力高，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，双侧Babinski征阳性。辅助检查辅助检查：2013-1-6 头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损，硬膜下积液初步诊断初步诊断：1.重度开放性颅脑损伤术后 2.颅底骨折 3.下颌骨骨折 4.癫痫 5.肺部感染诊疗计划诊疗计划：1.NICU护理常规，重症监护 2.给予神经营养、补液、抑酸、抗感染等治疗 3.完善各项辅助检查诊疗经过诊疗经过l 入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、力月西镇静、德巴金、氯硝安

14、定抗癫痫发作、营养支持治疗，同时给予高压氧治疗。经上述治疗，患者病情稳定，肌张力不高，无癫痫发作，效果显著。给予颈前气管切开封堵，拔除尿管，于2013-1-18 17：00转入康复科拟行康复训练。当日18:30患者因持续抽搐，血氧饱和度下降，由康复二科转入我科。入科后继续给予脱水降颅压、脑保护，抗癫痫，营养支持、高压氧等治疗。现患儿呈浅昏迷状态，口服氯硝安定，德巴金，鲁米那钠肌肉注射，抽搐发作明显减轻。护理措施及治疗护理措施及治疗急性期救治急性期救治l 现场初步检查现场初步检查头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉

15、、休克等其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤u初步抢救初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院急救中心的诊疗急救中心的诊疗n初步检查初步检查u记录受伤的时间、伤因与经过u检查头部伤情、五官与瞳孔等u测量呼吸、脉搏及血压u检查意识状况 进行GCS计分记录u神经系统及全身简要检查u检查是否有其他合并伤n辅助检查辅助检查u颅骨X线平片u颅脑CT扫描紧急处理紧急处理l 止血l 保持呼吸道通畅 n头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等l 循环复苏 n迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上初步诊断初步诊断l 颅脑损伤的类型与

16、程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）l 有无合并伤及休克l 有无急症手术指征l 向病人家属说明病情l 转诊：病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理神经外科专科处理l 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊l 需急症手术者：立即术前准备：剃头、合血做药敏试验，备齐用物送入手术室l 通知病房备好监护床位l 不需手术者，直接送入神经外科重症监护病房N I C U N I C U 监护监护l 临床监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测l 大型设备监测大型设备监测:CT、MRI的监测l 床旁仪器监护床旁仪器监护：心电监护仪、颅内压监护仪、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等l生命指征生命指征2424小时监测小时监测u意识、瞳孔、肢体活动变化的监测u根据病情随时复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等u血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上u血生化及血气监测l 重度颅脑损伤病人的气道管理重度颅脑损伤病人的气道管理n保持呼吸道通畅n有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素n有舌后坠者，防