【临床医学】乳腺外科.ppt

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1、乳腺外科乳腺外科2/70乳腺疾病乳腺疾病 急性乳腺炎急性乳腺炎乳腺增生病乳腺增生病乳腺肿瘤乳腺肿瘤3/70解剖生理概要解剖生理概要正常乳腺的矢状切面图示乳正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系系1.乳腺组织乳腺组织 2.乳腺后脂肪乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带氏韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。深筋膜下的脂肪和胸肌层。4/70乳房淋巴输出途径乳房淋巴输出途径 大部分经胸大肌外侧缘淋巴管大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；锁骨下淋巴结；上部淋巴上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；锁骨上淋巴结；乳

2、房内侧淋巴乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴锁骨上淋巴结；结；一侧乳房淋巴液可流向对侧；一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管管肝脏。肝脏。6/70乳腺的生长发育的调节乳腺的生长发育的调节垂体前叶垂体前叶乳腺促激素乳腺促激素乳房；乳房；卵巢和肾上腺卵巢和肾上腺雌激素雌激素乳房。乳房。妊娠、哺乳妊娠、哺乳:胎盘胎盘雌激素雌激素。脑垂体脑垂体催乳素催乳素乳腺增生，乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。腺管延长，腺泡分泌乳汁。v哺乳后，乳腺退化而相对静止。哺乳后，乳腺退化而相对静止。v月经周期的不同阶段，乳腺呈月经周期的不同阶段，

3、乳腺呈周期性变化。周期性变化。7/70乳房检查乳房检查:一般检查一般检查视诊：视诊：外形观察外形观察:双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称的。的。肿瘤侵犯肿瘤侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生相应氏韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷的皮肤点状凹陷(酒窝征酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。为明显。乳头乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿

4、疹，非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，是湿疹样癌是湿疹样癌(Paget病病)。乳房皮肤乳房皮肤:红、肿、热、痛？红、肿、热、痛？广泛发红、充血水肿警广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样桔皮样”改变。改变。8/70触诊触诊:有无肿块、淋巴肿大有无肿块、淋巴肿大 正确触诊正确触诊:以手掌依内上、外上以手掌依内上、外上(包括尾部包括尾部)、外下、内下、中央外下、内下、中央(乳头、乳晕乳头、乳晕)循序扪按乳循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。房。忌用手指

5、抓捏乳房。乳房肿块乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验织粘连，采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。腋窝淋巴结腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋。右手扪查左腋，左手扪查右腋。9/70特殊检查特殊检查 物理影像学检查物理影像学检查X线检查线检查

6、:钼靶钼靶X线摄影和干线摄影和干(硒硒)板静电摄影。板静电摄影。用于乳癌的普查。用于乳癌的普查。计算机体层扫描计算机体层扫描(CT):发现小癌灶。发现小癌灶。乳腺导管造影乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管对乳头溢液行乳腺导管X线造影。线造影。超声检查超声检查:B超判断肿块为实性或囊性。超判断肿块为实性或囊性。10/70物理影像学检查物理影像学检查热图检查热图检查:显示体表温度分布。显示体表温度分布。液晶热图、红外线热图。液晶热图、红外线热图。近红外线乳腺扫描检查近红外线乳腺扫描检查:透照摄影仪透照摄影仪计算机辅助红外扫描仪计算机辅助红外扫描仪红外光对血红蛋白的敏感度较强红外光对血红蛋白的敏感度

7、较强乳癌血管增粗乳癌血管增粗普查恶性肿瘤常用方法。普查恶性肿瘤常用方法。11/70细胞病理学检查细胞病理学检查乳头溢液乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。溢液涂片寻找癌细胞。鲜红色血性溢液鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌；乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌；棕褐色溢液棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生，偶见乳癌。乳房囊性增生，偶见乳癌。乳样溢液乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。针吸细胞学和活组织切片检

8、查针吸细胞学和活组织切片检查。12/70急性乳房炎急性乳房炎acute mastitis 初产妇，产后初产妇，产后34周。周。一、病因一、病因乳汁淤积乳汁淤积:细菌侵入细菌侵入:致病菌以金黄色葡萄球菌为主。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。13/70临床表现临床表现 初期乳房肿胀剧痛；初期乳房肿胀剧痛；压痛性硬块，表面红热；压痛性硬块，表面红热；可发热等全身症状。可发热等全身症状。患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。WBC明显增高及核左移。明显增高及核左移。肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。深部脓肿需穿刺。并发全身性感染并发全身性感染

9、。15/70治疗治疗 未形成脓肿期：未形成脓肿期：患乳暂停哺乳；患乳暂停哺乳；促使乳汁排出。促使乳汁排出。局部理疗、热敷；局部理疗、热敷；水肿明显用水肿明显用25硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。局部封闭局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水。青霉素、普鲁卡因生理盐水。全身抗感染全身抗感染:应用抗生素。应用抗生素。中医药中医药:可用蒲公英、野菊花等。可用蒲公英、野菊花等。16/70乳房脓肿乳房脓肿1.表浅脓肿表浅脓肿 2.乳晕下脓肿乳晕下脓肿 3.深部脓肿深部脓肿 4.乳房后脓肿乳房后脓肿 17/70脓肿形成期治疗脓肿形成期治疗切开引流，排出积脓。切开引流，排出积脓。切开引流注意事项：切开引流注意事项：

10、切口应放射状切开；切口应放射状切开；深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。在脓腔的最低部位，作对口引流。在脓腔的最低部位，作对口引流。18/70乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口 19/70终止乳汁分泌终止乳汁分泌 乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；会导致乳汁淤积并影响婴

11、儿正常营养；感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。终止乳汁分泌的方法：终止乳汁分泌的方法：炒麦芽炒麦芽:60克，煎服，克，煎服，qd23d；乙烯雌酚乙烯雌酚:12mg，tid23d；苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇:2mg肌注肌注，每日每日1次。次。20/70预防预防 妊娠后期妊娠后期(尤初产妇尤初产妇):应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正可挤捏、提拉矫正(个别需手术矫正个别需手术矫正)。哺乳期哺乳期:定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器每次

12、哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。或按摩排空乳汁。哺乳后清洗乳头。哺乳后清洗乳头。及时治疗乳头破损或破裂。及时治疗乳头破损或破裂。注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。21/70乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 2545岁女性岁女性是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。正常结构的紊乱。病理形态多样，命名不统一。病理形态多样，命名不统一。西方学者多称西方学者多称“纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病”；我国囊性改变少见，以腺体增生为主，我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称故多称“乳腺增生症乳腺增生症”。世界卫生组

13、织统称世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良性乳腺结构不良良”。22/70病因与病理病因与病理病因病因:与内分泌失调及精神因素有关。与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。病理病理:乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。尚有小叶实质增生。尚有小叶实质增生。23/70临床表现临床表现突出表现突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛乳房胀痛:具有周期性特点，月经周期。具有周期性特点，月经周期。乳房肿块乳房肿块:月

14、经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，质韧。与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿不肿大。大。乳头溢液乳头溢液:黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。24/70诊断与治疗诊断与治疗诊断诊断:诊断不难。少数诊断不难。少数(约约23)恶变，应恶变，应3月复查。月复查。治疗治疗:对症治疗。对症治疗。胸罩托起乳房；胸罩托起乳房；中药小金丹、消遥散、中药小金丹、消遥散、5碘化钾。碘化钾。必要时活检或患乳单纯切除。

15、必要时活检或患乳单纯切除。激素激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。用法工作和生活时才用。用法:月经前一周口服甲基睾月经前一周口服甲基睾丸素，丸素，5mg tid；肌注丙酸睾丸酮，肌注丙酸睾丸酮，25mg qd34d。25/70乳房肿瘤乳房肿瘤 乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤 2025岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。病因病因:雌激素过度刺激。雌激素过度刺激。临床表现临床表现:外上象限多单发。无痛孤立肿块，外上象限多单发。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径多无意中发现；呈园形或椭园形，直

16、径15cm，月经周期无影响。肿块表面光滑、边，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。治疗治疗:恶变可能，手术连同包膜完整切除；送检。恶变可能，手术连同包膜完整切除；送检。26/70乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤 4050岁女性，多发生在大乳管近乳头膨大岁女性，多发生在大乳管近乳头膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。临床特点临床特点:乳头血性溢液，不易扪及肿块。乳头血性溢液，不易扪及肿块。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。治疗治疗:68恶变，应早期手术。手术时，恶变，应早期手术。手术时，可沿探针切开乳管，寻找肿瘤；或经探针注可沿探针切开乳管，寻找肿瘤；或经探针注入美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送入美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送检，有恶变按乳癌处理。检，有恶变按乳癌处理。27/7028/70乳腺癌乳