【心胸外科】食管癌.ppt

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1、心心 胸胸 外外 科科食管癌食管癌Esophageal Carcinoma 2/20食管解剖分段食管解剖分段v食管长食管长25-28cm。v颈段颈段:食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。v胸段分三段胸段分三段:上段上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约约24cm。中段中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约下界距上门齿约32cm。下段下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿下界距门齿40cm，包括腹段

2、食管。包括腹段食管。3/20流行病学流行病学v全世界每年大约全世界每年大约20万人死于食管癌；万人死于食管癌；v其中我国有约其中我国有约15万人万人v发病有地理特点：发病有地理特点：v国外国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。v我国我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在及广东。其中年死亡率在10010万以上的县万以上的县市有市有19个。个。v四川四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。盐亭、阆中及南部三县交界地区。v河南林县发病率河南林县发病率478/10万，世界高发之一。万，世界高发之一。4/20病因学

3、病因学v亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。具有强烈的致癌性。v真菌和病毒真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(HPV)HPV)和和EBEB病毒病毒(EBV)EBV)。v遗传因素遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史家族聚集，河南林县阳性家族史60。v营养缺乏营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。缺乏动物蛋白和维生素。v微量元素微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。钼、硒、铁、锌、锰等。特别是钼，河南林县饮用水缺钼。特别是钼，河南林县饮用水缺钼。v

4、饮食习惯饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。v其它其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流。食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流。5/20病理病理v中段中段50 下段下段30上段少见，颈段更少上段少见，颈段更少v组织学分型组织学分型:鳞癌鳞癌:90腺癌腺癌:17(国外报道达国外报道达30)未分化癌未分化癌:常见常见癌肉瘤癌肉瘤:少见少见贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。6/20临床大体分型临床大体分型v早期早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。v中晚期中晚期:髓质型髓质型:最常见，约最

5、常见，约70%。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。放疗不敏感，切除率低，预后不良。放疗不敏感，切除率低，预后不良。蕈伞型蕈伞型:15，椭圆形，切除率高。预后较好。，椭圆形，切除率高。预后较好。溃疡型溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。缩窄型缩窄型:环状狭窄环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。梗阻重，预后差。7/20扩散与转移扩散与转移v直接浸润直接浸润:喉气管支气管、肺主喉气管支气管、肺主A A、喉返喉返N N。v淋巴道转移淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性。主要，区域性和上下双向性。首先转移首先转移:食管旁食

6、管旁LNLN。颈段颈段颈深颈深LN和锁骨上和锁骨上LN上段上段食管旁食管旁LN颈部颈部LN中段中段:向上向上气管旁气管旁LN、颈深、颈深LN，向下，向下贲门旁贲门旁LN、胃左动脉旁、胃左动脉旁LN下段下段上下方转移，下行多见，腹主上下方转移，下行多见，腹主A旁旁 LN。v血行转移血行转移:晚期，肝、肺、骨。晚期，肝、肺、骨。8/20TNMTNM分期分期 0Tis N0 M0IT1 N0 M0AT2 T3 N0 M0BT1 T2 N1 M0IIIT3 N1 M0 T4 任何任何N M0IV任何任何T 任何任何N M1注注:Tis原位癌；原位癌；T1浸及粘摸下层；浸及粘摸下层；T2浸及肌层浸及肌层

7、；T3浸及食管外；浸及食管外；T4浸及邻近器官。浸及邻近器官。9/20临床表现临床表现 v早期五感早期五感:梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。v中晚期中晚期:吞咽困难吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。进行性吞咽困难是主要症状。疼痛疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。呕吐呕吐:不含胆汁和胃液呈粘液状。不含胆汁和胃液呈粘液状。贲门癌贲门癌:便血、贫血。便血、贫血。体重下降及恶病质。体重下降及恶病质。v体征体征:晚期锁骨上晚期锁骨上LNLN肿大，消瘦及恶液质，晚肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块

8、。期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。10/20邻近器官受累邻近器官受累v喉返神经喉返神经声嘶；声嘶；v颈交感神经节颈交感神经节Homer综合症；综合症；v主动脉主动脉大量呕血；大量呕血；v气管及支气管气管及支气管气管食管瘘；气管食管瘘；v膈神经膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；v肝转移肝转移黄疸、腹水黄疸、腹水v锁骨上锁骨上LN转移转移锁骨上肿块锁骨上肿块。11/20诊断诊断 v病史病史:中年以上，吞咽不适或困难者。中年以上，吞咽不适或困难者。vX X线钡餐线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。腔

9、狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。v食管拉网食管拉网:阳性率阳性率90%90%，普查，普查，1971 1971年河南年河南医大沈琼教授首创。医大沈琼教授首创。v食管镜食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。活检确诊。注入甲苯胺蓝或碘染色。活检确诊。vCT、超声内镜超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。转移，估计手术切除可能性。12/20鉴别诊断鉴别诊断v 食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭窄窄v 食管炎、食管憩室等食管炎、食管憩室等13/20外科治疗外科治疗 v外科手术是食管癌治疗的首选方案。外科手术是食管癌治

10、疗的首选方案。v我国食管外科始于我国食管外科始于19401940年，年，v吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有弓上吻合术，至今已有6060多年的历史。多年的历史。v目前手术切除率已达目前手术切除率已达80809595，手术死亡率，手术死亡率仅仅2 23 3，术后，术后5 5年生存率为年生存率为25253030，I I期期食管癌更高达食管癌更高达9090以上，已处于世界先进水以上，已处于世界先进水平。平。14/20手术手术v适应症适应症:只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考

11、虑手术。远处转移，都应考虑手术。病变长度病变长度7cm切除率低，但无远切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。的肿瘤也能切除。v禁忌症禁忌症:恶液质；恶液质；III期期(T4、任何任何N、M0)和和 期；期；有重要脏器器质性病变，不能耐手术。有重要脏器器质性病变，不能耐手术。15/20手术方法手术方法v 开胸术开胸术:左侧开胸术左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。下段及大部分中段癌，为主要术式。右侧开胸术右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。适合于上段食管癌及部分中段癌。v 非开胸术非开胸术:最常用食管内翻拔脱术。最常用食管内翻拔脱术。缺

12、点缺点:非直视一食管床大出血；非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能心肺功能差及早期病人。差及早期病人。v 食管癌食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。v 贲门癌贲门癌:肿镏切除，食管胃吻合术或全胃切除术。肿镏切除，食管胃吻合术或全胃切除术。v 要求要求:食管切除上下距离食管切除上下距离5-85-8cmcm，并相应淋巴清扫。并相应淋巴清扫。16/20消化道的重建消化道的重建v多以胃代食管更符合生理多以胃代食管更符合生理v胃大部切除结肠代食管胃大部切除结肠代食管v不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠

13、代。不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。v目前对重建部位目前对重建部位(即吻合口部位即吻合口部位)多主张在颈部多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。17/20姑息性手术姑息性手术v对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用解决进食问题，提高生活质量，可选用:A.胃造瘘术：胃造瘘术：B.食管腔内置管术；食管腔内置管术；C.食管分流术食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。食管结肠吻合分流。18/20术后并发症术后并发症v吻合口瘘吻合

14、口瘘:最严重，术后一周左右，发生最严重，术后一周左右，发生5，死亡，死亡50%。v肺部并发症肺部并发症:常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。v乳糜胸乳糜胸:损伤胸导管，发生率损伤胸导管，发生率0.42.6v其他其他19/20放疗放疗v单纯性放疗单纯性放疗:颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。不能放疗不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管；可能或形成瘘管；v放疗联合手术放疗联合手术:术前放疗术前放疗:放疗后放疗后2-3周手术，有外浸的周手术，有外浸的期病人期病人 使肿瘤缩小，提高切除率；使肿瘤缩小，提高切除率；降低淋巴神经的转移率；提高生存率。降低淋巴神经的转移率；提高生存率。术后放疗术后放疗:术后术后3-6周放疗。对术后有周放疗。对术后有“高危高危”复复发转移的病人发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。对切徐不彻底有癌残留的病人。20/20化疗化疗v适应症适应症:不宜手术或放疗的病人。不宜手术或放疗的病人。手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。