外科急腹症的诊断与临床思维.ppt

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1、急腹症是临床上一组常见病。突出的表急腹症是临床上一组常见病。突出的表现是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样现是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样而且多变。病种多、起病急、发展快、病而且多变。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂，同一疾病可表现不同的情重、病因复杂，同一疾病可表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。错误治疗。如何搞好急腹症学教学（或继续医学教如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提

2、高临床诊治水平是一个十分差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。重要的临床课题。急腹症：急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1.1.按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症

3、儿科急腹症儿科急腹症 2 2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）1.急腹症的分类及特点急腹症的分类及特点 内脏性腹痛：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感。敏感。疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。疼痛性质和程度与脏器结构有关。疼痛性质和程

4、度与脏器结构有关。疼痛部位与脏器胚胎超源有关。疼痛部位与脏器胚胎超源有关。常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）：内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛称为海德氏带（痛称为海德氏带（Heads Zones）.躯体性腹痛（又称体干性腹痛，体性痛）：为腹部脊神经受刺激与浅层感觉性质完全相同。特点：2.腹痛性质腹痛性质 持续性疼痛：常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的常

5、并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致。炎症或腹腔内出血所致。绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪石梗阻等。刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。“钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突下3.腹痛程度腹痛程度与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，则腹痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛程度亦非常剧烈，且常合并有休克症状。疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍，间歇期间疼痛可消失。病人对疼痛反应较差，如老年患者，其病变虽重而

6、疼痛轻。4.腹痛伴随症状腹痛伴随症状 恶心呕吐：恶心呕吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗阻引起 肠功能改变：肠功能改变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。病史：现病史：腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质可反映病变的类型，阵发性绞痛可反映病变的类型，阵发性绞痛持续性腹痛，持续性腹痛，影响腹痛的因素。影响腹痛的因素。-腹痛的伴随症状：

7、恶心和呕吐；排便情况；发恶心和呕吐；排便情况；发热；热；-发发病的诱因 -既往史 -月经史 物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张；压痛；反跳痛；肌紧张；-扣诊：鼓音鼓音肠胀气；移动性浊音；腹围。肠胀气；移动性浊音；腹围。-听诊：肠鸣音；肠鸣音；-肛门指检、肛镜检查；-生殖器及阴道检查；-量诊：量肝、脾大小、腹部大小；-腹腔穿刺及灌洗术实验室检查 u三大常规u腹腔穿刺和腹腔灌洗（RBC0.11012/L，WBC0.5109/L）u特殊检查uX线uB超uCTu选择性动脉造影u内镜检查u腹腔镜疾疾 病病肉眼外观、嗅味肉眼

8、外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少小肠穿孔或破裂小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性杆菌杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大

9、量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆大量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆菌菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭或无臭味或无臭味大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）高）大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味草黄色渗出液，

10、易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置23分钟即凝固分钟即凝固大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠管穿刺误入肠管黄色粪样，混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞腹腔穿刺液的鉴别诊断腹腔穿刺液的鉴别诊断 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 -大叶肺炎或胸膜炎大叶肺炎或胸膜炎 发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状，上腹部压发病初

11、期即有体温升高，不伴随消化道症状，上腹部压痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。-急性心肌梗死或急性心肌炎急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牵涉上腹部痛急性心肌梗死多见于老年偶可牵涉上腹部痛急性心肌梗死多见于老年病人。这类病人的特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合。有可疑时病人。这类病人的特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合。有可疑时应做心电图检查或拍胸部应做心电图检查或拍胸部x片。片。-全身性疾病全身性疾病 可表现有急性腹痛，但较罕见。如内分泌和代谢性疾病中的尿可表现有急性腹痛，但较罕见。如内分泌和

12、代谢性疾病中的尿毒症、糖尿病危象等；金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如长期与铅接触而发生毒症、糖尿病危象等；金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如长期与铅接触而发生铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。-神经系统疾病神经系统疾病 如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。是否是胸腹壁疾病引起的腹痛是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 -肋间神经痛肋间神经痛 病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。-流行性胸痛流行性胸痛(bornholmbornhol

13、m病病)为一种病毒感染，夏季多见，儿童和为一种病毒感染，夏季多见，儿童和青少年发病率略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈青少年发病率略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。白细胞计数不高。白细胞计数不高。-自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 突然出现腹部剧痛突然出现腹部剧痛，持续性，腹式呼吸及活动时加重。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直，持续性，腹式呼吸及活动时加重。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直甚至有包块，肠鸣音正常无

14、消化道症状及全身症状。甚至有包块，肠鸣音正常无消化道症状及全身症状。-腹部皮神经牵拉综合征腹部皮神经牵拉综合征 多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部其他体征和全身症状。其他体征和全身症状。是否是内科急腹症（一）是否是内科急腹症（一）-急性胃肠炎急性胃肠炎 由产生肠毒素的金黄色葡萄球菌致病，表现为剧烈的腹部由产生肠毒素的金黄色葡萄球菌致病，表现为剧烈的腹部绞痛，伴有呕吐和腹泻。一般在进食后绞痛，伴有呕吐和腹泻。一般在进食后23小时发病，所以均可追

15、问出近小时发病，所以均可追问出近期不洁饮食史。腹部压痛较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠蠕动音活期不洁饮食史。腹部压痛较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠蠕动音活跃。大便镜检有白细胞或脓球。因腹部跃。大便镜检有白细胞或脓球。因腹部x线检查偶可见小肠液平面而被误线检查偶可见小肠液平面而被误诊为肠梗阻。诊为肠梗阻。-急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 小儿和青年多见。病人常有上呼吸道感染史，消小儿和青年多见。病人常有上呼吸道感染史，消化道症状不明显，开始即有体温升高，右下腹压痛较广，压痛区有向左化道症状不明显，开始即有体温升高，右下腹压痛较广，压痛区有向左上斜行伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。上斜行

16、伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。-腹型紫癜腹型紫癜(Henoch紫癜紫癜)因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而引起的腹痛，为阵发腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧引起的腹痛，为阵发腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧下腹部及脐周围，也可以是全腹疼痛，伴有恶心，常有腹泻，偶有血便下腹部及脐周围，也可以是全腹疼痛，伴有恶心，常有腹泻，偶有血便。儿童和青少年多见，多有过敏史。儿童和青少年多见，多有过敏史。是否是内科急腹症（二）是否是内科急腹症（二）-急性非特异性盲肠炎急性非特异性盲肠炎 少见，极易误诊为急性阑尾炎。多伴有腹泻或粘液稀便，压痛点比阑尾炎高且较广泛，发病24小时后或可摸到肿大的盲肠。-肠蛔虫症肠蛔虫症 多见于儿童。表现为腹部绞痛，无炎症体征，常可摸到蛔虫集聚于肠管内的包块，导致肠梗阻或极少见的穿孔，则属于外科急腹症。-原发性腹膜炎原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者，如晚期肾病、肝硬变合腹水以及重症肺炎之后。为血行感染致病菌以溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。是否是妇科急腹症（一）