胆囊结石培训讲座.ppt

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1、Cholecystolithiasis胆囊的位置胆囊的形态肝左管肝左管肝总管胆总管肝胰壶腹肝右管胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管胆囊体胆囊体胆囊底胆囊底 呈梨形，长呈梨形，长8-12cm8-12cm，宽宽3-5cm3-5cm，容积，容积40-40-60ml60ml胆囊的功能1.1.浓缩储存胆汁浓缩储存胆汁：能使胆：能使胆汁浓缩汁浓缩5-105-10倍。倍。2.2.排出胆汁排出胆汁：随进食间断：随进食间断排放。排放。3.3.分泌功能分泌功能：每日分泌约：每日分泌约20ml20ml粘液性物质，润滑和粘液性物质，润滑和保护胆囊黏膜。保护胆囊黏膜。胆囊的功能白胆汁 胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌

2、粘液增加，胆囊内积存的液体呈五色透明，称为白胆汁。胆囊积水 积存白胆汁的胆囊。胆囊结石的形成胆汁中胆固醇胆汁中胆固醇呈呈过饱和状态过饱和状态胆汁中存在促胆汁中存在促成核因子成核因子胆道结石的类型胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石黑结黑结石石胆囊结石的发病特点1.女性多见，男女比为1：3；2.随年龄增加发病率性别差异减少。胆囊结石的临床表现结石大小结石部位合并感染结石梗阻胆囊功能胆囊结石的症状与有关胆囊结石的临床表现1.1.症状：症状：上腹部或右上腹部阵发性绞痛，向上腹部或右上腹部阵发性绞痛，向 肩背部放射，伴恶心呕吐。肩背部放射，伴恶心呕吐。2.2.原因：原因：结石嵌

3、顿于胆囊壶腹或胆囊颈，引结石嵌顿于胆囊壶腹或胆囊颈，引起胆囊强烈收缩。起胆囊强烈收缩。3.3.特点：特点：饱餐、进油腻饮食或睡眠时多见。饱餐、进油腻饮食或睡眠时多见。典型表现典型表现胆囊结石的临床表现 患者终生无症状，占胆囊结石病人的20%-40%，。静止性胆囊结石静止性胆囊结石胆囊结石的临床表现 进食后上腹部或右上腹隐痛、饱胀、嗳气、呃逆等。常误诊为“胃病”。胃肠道症状胃肠道症状胆囊结石的临床表现.定义：定义：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎

4、及梗阻性黄疸，称为的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为MirizziMirizzi综合症。综合症。.发生率：发生率：占胆囊切除病人占胆囊切除病人.。.条件：条件：胆囊管与肝总管平行。胆囊管与肝总管平行。MirizziMirizzi综合症综合症胆囊结石的临床表现胆囊积液和白胆汁胆囊积液和白胆汁继发性胆管结石继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻结石性胆囊炎结石性胆囊炎胆囊癌胆囊癌胆囊结石的并发症胆囊结石的诊断病史和体格检查提供线索，病史和体格检查提供线索，确诊需依靠影像学检查确诊需依靠影像学检查胆囊结石的影像学检查超首选的检查超首选的检查.影像学

5、特点：强回声光团伴声影像学特点：强回声光团伴声影，随体位改变在胆囊内移动。影，随体位改变在胆囊内移动。.准确率：能诊断出准确率：能诊断出mmmm以上结以上结石，准确率超过石，准确率超过6 6。胆囊结石的影像学检查口服法胆囊造影口服法胆囊造影.方法：口服碘番酸后随胆汁排方法：口服碘番酸后随胆汁排入胆囊，浓缩后使胆囊显影。入胆囊，浓缩后使胆囊显影。.优点：能了解胆囊功能。优点：能了解胆囊功能。3.3.影像表现：胆囊结石、息肉或肿影像表现：胆囊结石、息肉或肿瘤表现为充盈缺损。瘤表现为充盈缺损。胆囊结石的影像学检查CTCT检查检查优点：优点：1.1.无损伤、安全、分辨率高。无损伤、安全、分辨率高。2.

6、2.清楚显示肿瘤的部位、大小。清楚显示肿瘤的部位、大小。缺点：价格昂贵、费用高。缺点：价格昂贵、费用高。胆囊结石的影像学检查MRIMRI检查检查优点：优点：1.1.无损伤、安全、分辨率高。无损伤、安全、分辨率高。2.2.能清楚显示胆管扩张范围、程度、能清楚显示胆管扩张范围、程度、胆管梗阻水平。胆管梗阻水平。缺点：价格昂贵、费用高。缺点：价格昂贵、费用高。胆囊结石的治疗1.1.首选胆囊切除首选胆囊切除2.2.溶石疗法溶石疗法（1 1）服用药物：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸。）服用药物：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸。（2 2）缺点：）缺点：只对胆固醇结石有一定效果。只对胆固醇结石有一定效果。有肝脏毒性，反应明

7、显有肝脏毒性，反应明显 服药时间长，价格昂贵服药时间长，价格昂贵 停药后结石易复发停药后结石易复发胆囊结石的治疗胆囊切除的适应症胆囊切除的适应症1.1.有症状和有症状和/或并发症的胆囊结石。或并发症的胆囊结石。2.2.无症状胆囊结石有下列情况应手术：无症状胆囊结石有下列情况应手术：（1 1）口服胆囊造影不显影）口服胆囊造影不显影（2 2）结石直径超过）结石直径超过2-3cm2-3cm（3 3）合并瓷化胆囊）合并瓷化胆囊（4 4）合并糖尿病者在糖尿病已控制时）合并糖尿病者在糖尿病已控制时（5 5）有心肺功能障碍者）有心肺功能障碍者胆囊结石的治疗胆囊切除时行胆总管探查的适应症胆囊切除时行胆总管探查

8、的适应症1.1.术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。如梗黄病史；反复发作胆管炎；胰腺炎；术中胆如梗黄病史；反复发作胆管炎；胰腺炎；术中胆道造影发现结石、梗阻或扩张。道造影发现结石、梗阻或扩张。2.2.术中触及胆总管结石、蛔虫或肿块。术中触及胆总管结石、蛔虫或肿块。3.3.术中发现胆总管扩张，直径术中发现胆总管扩张，直径1cm1cm，管壁，管壁明显增厚。明显增厚。4.4.胆囊结石很小或有胰腺炎表现胆囊结石很小或有胰腺炎表现5.5.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。胆色素颗粒。胆囊结石的治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除

9、术（laparoscopic cholecystectomy，LC）大量临床实践证实，经过充分的大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，腹技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最适合并发症和治疗良性胆囊疾病的最适合的手术方法。的手术方法。优点：创伤小、恢复快、瘢痕小优点：创伤小、恢复快、瘢痕小胆囊结石的治疗LC手术方法手术方法1.1.麻醉及体位麻醉及体位2.2.建立气腹（腹内气压建立气腹（腹内气压12-15mmHg12-15mmHg）3.3.建立手术操作通道（四孔法）建立手术操作通道（四孔法）

10、4.4.腹腔探查腹腔探查5.5.切除胆囊切除胆囊6.6.解除气腹，缝合戳孔解除气腹，缝合戳孔胆囊结石的治疗LC手术的适应症：手术的适应症：无手术禁忌的所有胆囊良性疾病无手术禁忌的所有胆囊良性疾病LCLC手术的禁忌症：手术的禁忌症：1.1.疑胆囊癌变疑胆囊癌变2.2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄合并原发性胆管结石及胆道狭窄3.3.肝硬化并门静脉高压肝硬化并门静脉高压4.4.凝血机制障碍及出血倾向凝血机制障碍及出血倾向5.5.腹腔内严重感染及腹膜炎腹腔内严重感染及腹膜炎6.6.妊娠合并胆石症妊娠合并胆石症7.Mirizzi7.Mirizzi综合征综合征8.8.合并胆肠瘘合并胆肠瘘9.9.严重心肺功

11、能障碍及不能耐受气管插管全麻者严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全麻者10.10.腹腔内广泛而严重粘连者腹腔内广泛而严重粘连者11.11.不宜建立人工气腹者不宜建立人工气腹者胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗中转手术中转手术1.1.定义：腹腔镜胆囊切除术中由于病定义：腹腔镜胆囊切除术中由于病变、解剖变异或技术因素必须改行开变、解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者。腹手术处理者。2.2.明确的问题：中转手术不是腹腔镜明确的问题：中转手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明知之举。质量的重要措施和明知之举。胆囊结石的治疗中转手术适应症中转手术适应症1.1.难以控制的动脉出血难以控制的动脉出血2.2.大量静脉出血难以止血，或术野显示不清大量静脉出血难以止血，或术野显示不清3.3.发现或疑有胆管损伤发现或疑有胆管损伤4.4.发现或疑有肠管损伤发现或疑有肠管损伤5.Calot5.Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者连，难以分离者6.6.不能辨清正常解剖关系，或发现有解剖异不能辨清正常解剖关系，或发现有解剖异常者。常者。