非静脉曲张性上消化道出血.ppt

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1、1病例简介病例简介2病例简介病例简介该病例的诊断是什么？该病例的诊断是什么？面对这样的患者你会如何处理呢？面对这样的患者你会如何处理呢？341、了解急性上消化道出血的慨述；、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停止的判断、继续失血判断、活动性出血停止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。和再出血的判断、治疗原则及急救措施。目的要求目的要求消化道示意图消化道示意图56n上消化道出血指上消化道出血指Tritz韧带以上的

2、消化道，包括韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血血年发病率为年发病率为19.4-57.0/10万，病死率为万，病死率为8.6%概述概述7n上消化道出血的症状和严重程度差别较大，上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的时内失血量超过循环容量的20n临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克性休克食道食道胃胃十二指肠十二

3、指肠胆道胆道胰管胰管胃空肠吻合术胃空肠吻合术后的空肠上段后的空肠上段89(1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。憩室等。(2)机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、胃扭转等。综合征）、胃扭转等。(3)血管因素：血管瘤、血管因素：血管瘤、Dieulafoy病病、血管发育不良、血管发育不良、血管扩

4、张症等。血管扩张症等。10出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的改良分级改良分级111213(4)全身性疾病全身性疾病 急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等 血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等紫癜等 尿毒症尿毒症 结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等等 病因和分类病因和分类14 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症扩张症 应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和应激性溃疡：在应

5、激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡浅表溃疡病因和分类病因和分类152 不同年龄组常见病因不同年龄组常见病因(1)新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症症(2)婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征综合征病因和分类病因和分类16(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征综合征(4)青少年：溃疡病、

6、炎症等青少年：溃疡病、炎症等病因和分类病因和分类171、呕血、黑便；、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；吸急促、血压下降等；临床表现临床表现183、贫血和血象变化：一般、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫小时才出现贫血，血，24-72小时血液稀释到最大限度。小时血液稀释到最大限度。4、发热；、发热；5

7、、氮质血症。、氮质血症。临床表现临床表现【诊断诊断】1.病史及体格检查病史及体格检查呕血、便血、黑便呕血、便血、黑便排除全身性疾病排除全身性疾病 严重感染、血液病、严重感染、血液病、中毒、过敏性紫癜等中毒、过敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳铁、铋、骨碳)长期规律性长期规律性上腹痛病史上腹痛病史（80%90%）消化性溃疡消化性溃疡阿司匹林或阿司匹林或其它非甾其它非甾体类抗炎药体类抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变其他原因其他原因排除下述情况排除下述情况19202.出血量的估计出血量的估计（儿童血容量约为（儿童血容

8、量约为80mlkg)出血量占出血量占血容量的血容量的百分比百分比40症状与症状与体征体征不明显不明显脉搏加快，肢端脉搏加快，肢端偏凉，血压正常偏凉，血压正常或降低，脉压降或降低，脉压降低低口渴、脉搏明显加口渴、脉搏明显加速，肢端凉、尿少、速，肢端凉、尿少、血压降低、脉压降血压降低、脉压降低，可能发生失血低，可能发生失血性休克。性休克。从卧位到坐位，如从卧位到坐位，如脉搏增加脉搏增加20次次/min、血压降低血压降低10 mmHg，有紧急输，有紧急输血指征血指征口渴烦躁、面色口渴烦躁、面色灰、肢体发绀、灰、肢体发绀、皮肤花纹、脉细皮肤花纹、脉细速、明显尿少、速、明显尿少、血压下降血压下降机体失代

9、机体失代偿进入休偿进入休克晚期，克晚期，患儿由嗜患儿由嗜睡到神志睡到神志不清、昏不清、昏厥、血压厥、血压测不到、测不到、无尿无尿诊断诊断上消化道出血严重程度分级上消化道出血严重程度分级21分级分级失血量失血量ml血压血压mmHg心率心率次次/分分血红蛋白血红蛋白g/L症状症状休休克克指指数数轻度轻度中度中度重度重度1500基本正常基本正常下降下降收缩压收缩压100 120无变化无变化70-1001.5休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压22（1）急诊内镜检查急诊内镜检查 首选诊断方法，一般主张在出血首选诊断方法，一般主张在出血2448 小时进行小时进行可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率

10、达可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达8090 尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等剂治疗等3.检查方法检查方法诊断诊断23（2）X线钡餐检查线钡餐检查 出血停止后数天进行，诊断准确率约出血停止后数天进行，诊断准确率约50优点：简便、无痛，易于接受，对某些出优点：简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查价值优于内镜检查缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如缺点：

11、不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不能获取病理标本能获取病理标本诊断诊断24（3）放射性同位素扫描放射性同位素扫描 放射性放射性 99mTc扫描，活动性出血时红细胞被扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查性并可重复检查适应证适应证 急性消化道出血及慢性间歇性消化道急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形畸形诊断诊断25（4）选择性腹腔内动脉造影）选择性腹腔内动脉造影 可对腹腔动脉和肠系膜上

12、、下动脉可同时进行造影，明可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确出血部位确出血部位 可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证适应证 内镜检查无阳性发现的上消化道出血内镜检查无阳性发现的上消化道出血 内镜检查尚不能达到的病变部位内镜检查尚不能达到的病变部位 慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。只要出血量达只要出血量达0.5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确，就可发现出血部位，

13、其诊断的准确率可达率可达70 95诊断诊断26活动性出血停止的判断活动性出血停止的判断若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（量（0.5ml.kg.H），提示出血停止。），提示出血停止。27继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。

14、中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。28继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断3、RBC计数、计数、HB浓度和血细胞比容继续浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；下降，网织红细胞计数持续增高；4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；氮持续或再次增高；5、胃管抽出物有较多新鲜血。、胃管抽出物有较多新鲜血。29上消化道出血的治疗原则上消化道出血的治疗原则 迅速稳定患儿的生命体征迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，实施治疗措施确定出血部位及病因，实施治疗措施【治疗处理措施治疗处理措施】301 迅速稳定患儿生命体征迅速稳定患儿

15、生命体征（1）一般急救措施一般急救措施 绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静持安静 控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后1224小时进食流质小时进食流质 【治疗处理措施治疗处理措施】31 吸氧、心电监护吸氧、心电监护 胃内降温：通过胃管以胃内降温：通过胃管以1014冰水反复冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血

16、管收缩、血流减少并可使温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的溶解酶活力减弱，从而达到止血目的【治疗处理措施治疗处理措施】32 严密观察病情：严密观察病情：记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量(反反映心排出量和组织灌注情况映心排出量和组织灌注情况)观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑粪次外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑粪次数、性质、量数、性质、量【治疗处理措施治疗处理措施】33 必要时测定中心静脉压必要时测定中心静脉压(CVP)，正常值为，正常值为612cmH2O测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等血酶原时间、肝肾功能及血电解质等【治疗处理措施治疗处理措施】34（2）积极补充血容量）积极补充血容量 活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量估出血量,进行输