多发性骨髓瘤早期诊断和治疗精要.ppt

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1、1999年美国东部血液肿瘤新发病例年美国东部血液肿瘤新发病例n约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）n中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病n男性患者多于女性(23:1)n发病率逐年增加n黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低淋巴系定向祖细胞淋巴系定向祖细胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell长命浆细胞长命浆细胞(记忆记忆B细胞细胞)成熟成熟 Bcell抗原刺激抗原刺激淋巴结淋巴结滤泡中心滤泡中心浆母细胞浆母细胞骨髓骨髓血液血液浆细胞浆细胞再再次次抗抗原原刺刺激激归巢至骨髓归巢至骨髓 凋亡凋亡(细胞程

2、序化死亡细胞程序化死亡)正常浆细胞正常浆细胞骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞异常克隆异常克隆M蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能F骨骼破坏：骨骼破坏：破骨细胞激活，导致骨质疏松甚至溶骨性破骨细胞激活，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。骨痛常为早期主要症状，随病情发展而加重。破坏。骨痛常为早期主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有病理性骨折可能，多发生在肋骨、锁后骤然剧痛者有病理性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨。下胸椎和上腰椎可出现压缩性骨折可导致截瘫或骨。下胸椎和上腰椎可出现压缩性骨折可导致截瘫或神经根损害。神经根损害。

3、单克隆蛋白单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性HyperCalcemia（高钙血症）高钙血症）Renal Impairment（肾功能损伤）（肾功能损伤）Anemia（贫血）（贫血）Bone Disease（骨疾病）（骨疾病）正常蛋白电泳异常蛋白电泳F血清生化检查：血清生化检查：F乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)F C反应蛋白反应蛋白F 2微球蛋白微球蛋白(2M)主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多 30%过量M蛋白存在IgG 3.5 g/dL（血清）IgA 2 g/dL（血清）轻链(本周氏蛋白)1

4、g/24 小时次要标准骨髓浆细胞增多 1029%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM 50 mg/dLIgA 100 mg/dLIgG 600 mg/dL要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合：1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准n根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期n血清或尿中M蛋白的数量n血钙水平n血红蛋白水平n溶骨性病变的数量n低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于2 mg/dL）的患者n中位生存期大约是5年n高肿瘤负荷、肾功能不全的患者n中位生存期为15个月 分期特征I期期低肿瘤负荷低肿瘤负荷(10g/dLM M蛋白合成率低蛋白

5、合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿尿或或轻链轻链1.21012个细胞个细胞/m2)符合下列至少任何一项：符合下列至少任何一项：血红蛋白血红蛋白7g/dLIgA5g/dL尿尿或或轻链轻链12g/24小时小时血钙血钙12.0mg/dL溶骨性病变多于溶骨性病变多于3处处亚型亚型 A：肾功能正常（肌酐：肾功能正常（肌酐2.0mg/dL）B：肾功能损害（肌酐：肾功能损害（肌酐 2.0mg/dL）ISS分期系统分期系统（基于（基于10000例病例资料）例病例资料）INTERNATIONALSTAGINGSYSTEM(ISS)2-微球蛋白微球蛋白白蛋白白蛋白中位生存期中位生存期I期期3.5mg/L3

6、.5g/dL62个月个月II期期介于介于I期和期和III期之间期之间44个月个月III期期5.5mg/L29个月个月FISH或或G带技术检出带技术检出13号染色体缺失或号染色体缺失或13q（del13）、）、t（4;14）移位和）移位和p53缺失都与不良预后有关缺失都与不良预后有关诊断时分期5年生存率中位生存期I期期50%60个月个月II期期40%41个月个月III期期10-25%23个月个月 2微球蛋白(2M)细胞遗传学因素C反应蛋白(CRP)乳酸脱氢酶(LDH)浆母细胞形态学浆细胞标记指数(PCLI)骨髓瘤的进程和治疗可以跨度许多年，有些患者可以有一个疾病惰性期，但最终进展到疾病活动期，必

7、须要治疗。随治疗的进行，缓解时间不断缩短。所有MM病人100%I 期27%(0-70%)II期 和/或 III期73%(30-100%)进展疾病进展时间:1-3 年一线治疗92%(60-100%)观察观察 (观察观察&等待等待)n疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：n血和尿中的M蛋白含量n骨髓中浆细胞百分比n浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在n常用的疗效判定标准nSWOG(西南肿瘤工作组)标准：使用时间较久，现为改良的SWOG标准，nBlad标准：较新，但更为严格。n国际骨髓瘤工作组疗效标准疗效分类定义完全缓解（CR)符合以下两种情况：血和尿中单克隆蛋白消失持续至少6周 骨

8、髓内浆细胞不超过 3%缓解(remission）符合以下两种情况：单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定 如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下部分缓解(PR)单克隆蛋白水平或生成速度减少50%疾病稳定(SD)单克隆蛋白水平或生成速度减少25%49%疾病进展 （PD）血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变疗效分类 定义疗效分类定义疗效分类定义 复发指标符合下列条件之一复发指标符合下列条件之一（1）免疫固定或者常规电泳检查血，尿）免疫固定或者常规电泳检查血，尿M蛋白再次出现，至少重复检查一次以蛋白再次出现，至少重复检查一次以确定诊断，但需排除

9、寡克隆免疫重建确定诊断，但需排除寡克隆免疫重建（2）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例5（3）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤，或残留骨病变扩大瘤，或残留骨病变扩大（4）排除其他原因引起的高钙血症加重）排除其他原因引起的高钙血症加重（纠正后血钙（纠正后血钙11.5mgdl，或者，或者2.8mmol/L）疾病进展指标符合下列条件之一疾病进展指标符合下列条件之一（1）血清）血清M蛋白水平升高蛋白水平升高25，升高的绝对值必须达到，升高的绝对值必须达到5gL以上，至少重复检查一次以确定诊断以上，至少重复检查一次以确定诊断（2）24小时尿轻链

10、增长小时尿轻链增长25，增长的绝对值必须，增长的绝对值必须200mg/24h,至少重复检查一次以确定诊断至少重复检查一次以确定诊断（3）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例增长）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例增长25，增长的，增长的绝对值至少达到绝对值至少达到10（4）现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大）现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大（5）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤，或残留骨病）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤，或残留骨病变扩大变扩大（6）排除其他原因引起的高钙血症加重（纠正后血钙）排除其他原因引起的高钙血症加重（纠正后血钙11.5mgdl，或者，或者2.8mmol/L）Overall Survi

11、val by ISSAsia0%20%40%60%80%100%024487296120144168192216Months from initial chemo treatmentISS Stage IISS Stage IIISS Stage IIIDeaths/N131/255159/240181/246Medianin Months58 (47,64)38 (31,42)24 (19,30)Overall Survival by ISSEurope0%20%40%60%80%100%024487296120144168192216Months from initial chemo tr

12、eatmentISS Stage IISS Stage IIISS Stage IIIDeaths/N539/1305912/1771894/1425Medianin Months71 (65,75)52 (49,55)32 (30,36)Overall Survival by ISSNorth America0%20%40%60%80%100%024487296120144168192216Months from initial chemo treatmentISS Stage IISS Stage IIISS Stage IIIDeaths/N591/7471012/1146943/102

13、2Medianin Months55 (51,60)40 (37,42)26 (24,29)亚洲亚洲欧洲欧洲北美北美I 期5 年II 期3-4 年III 期2 年亚洲亚洲首次化疗后(月)首次化疗后(月)首次化疗后(月)不同分期标准的比较不同分期标准的比较复发复发 疗效短暂疗效短暂 生存期生存期 1-3年年诊断诊断 生存期生存期 3-5 年年 生存期生存期 .1;NS)Allocated cct(%SD)Allocated MP(%SD)Myeloma Trialists Collaborative Group.J Clin Oncol.1998;16;12:38326 年年MPVBMCPVMC

14、PVBAPABCMMOCCA1234527 项随机试验项随机试验;6633名患者名患者 疗效疗效 高剂量化疗联合骨髓移植(%有缓解)常规治疗(%有缓解)A=doxorubicin;D=dexamethasone;M=melphalan;P=PS341(硼替佐米);R=lenalidomide;T=thalidomide;V=硼替佐米.Attaletal.HematolOncolClinNorthAm1997;1:133146IFM90：缓解质量以及常规化疗或：缓解质量以及常规化疗或ASCTn达到达到CR是最重要的存是最重要的存活率预后因素活率预后因素（p0.001）。）。n在较年轻患者疾病控在较年轻患者疾病控制中，达到制中，达到CR应成为应成为主要的目的。主要的目的。n自确诊后的自确诊后的5年存活率年存活率n72%CR或或VGPRn39%PRn0%PR随机分组后的月数存活率CR或VGPR无PR适合移植患者适合移植患者n使用使用MPV时显示的前所未有的时显示的前所未有的CR率率nEBMT30%，M-蛋白（蛋白（IF-阴性）阴性）35%n使用使用MPV短时间即达到短时间即达到CRn中位时间为中位时间为4.2个月个月n使用使用MPV具有持续的具有持续的CRn使用使用MPV的的CR中位缓解持续时间为中位缓解持续时间为24个月，个月，MP为为12.8个个月月