椎间孔入路的应用解剖.ppt

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1、BEISBEIS技术理念技术理念BEIS BroadBEIS Broad；EasyEasy；ImmediateImmediate；SurgerySurgeryB B：Broad Broad 更广阔的手术操作区域更广阔的手术操作区域 更广阔的手术指应征更广阔的手术指应征 更广阔的技术拓展空间更广阔的技术拓展空间E E：Easy Easy 更易于被医生和患者接受更易于被医生和患者接受 降低了学习曲线，更易于掌握和开展降低了学习曲线，更易于掌握和开展I I：Immediate Immediate 手术显效快，术中立即见效手术显效快，术中立即见效 直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术直接的目

2、标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术S S：Surgery Surgery 解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术目标：目标：1.1.熟知熟知BEISBEIS技术手术入路解剖结构。技术手术入路解剖结构。2.2.确保手术安全，提高手术疗效。确保手术安全，提高手术疗效。3.3.减少手术并发症（避免神经、血管减少手术并发症（避免神经、血管 、脏器损伤）。、脏器损伤）。BEIS BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路：技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路：由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、

3、胸腰筋膜中层、腰方肌、浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。椎间孔入椎管。手术入路手术入路一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜胸腰筋膜一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构 胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。浅层浅层位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也

4、是背阔肌的起始腱外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。膜。中层筋膜特别发达，中层筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。深层深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构穿刺入路穿刺入路 当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，

5、穿过后，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。分的浸润麻醉。腰神经后支及其分出的内、外侧支腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行在各自的行程中，都分别程中，都分别穿胸腰筋膜间隙穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。会引起剧烈疼痛。一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖应用解剖-麻醉要点麻醉要点一、腰椎

6、侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖应用解剖-麻醉穿刺要点麻醉穿刺要点-上关节突理想位置上关节突理想位置一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构腰动脉腰动脉 腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于动脉多位于静脉的下方静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。

7、织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经1.L3A 2.L3静脉静脉 3.L4A 4.L4静脉静脉 5.L4横突前动脉横突前动脉 6.L4横突横突前静脉前静脉 7.L4A背侧支背侧支 8.L4A脊支脊支 9.L5A（L4A延续的分支）延续的分支）10.髂腰静脉髂腰静脉 11.L5横突横突前静脉前静脉 12.交感神经交感神经 13.交感神经节交感神经节 14.交交感神经与腰丛间的交感神经与腰丛间的交通支通支 15.L3脊神经前脊神经前支支 16.L4脊神

8、经前支脊神经前支 17.L5脊神经前支脊神经前支 18.L3/4椎间盘椎间盘 19.L4/5椎间盘椎间盘 20.L4横突横突 21.腹横肌腹横肌 22.腹腹主动脉主动脉 23.下腔静脉下腔静脉 24.注射针头注射针头腰动脉分支腰动脉分支 腰动脉发出腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径直径2.350.06mm）。）。脊支和背侧支在椎间孔区先后脊支和背侧支在椎间孔区先后发出发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时椎间孔内；在靠近椎间孔时,腰动脉发出背侧支，即腰动腰动脉发出背侧

9、支，即腰动脉后支。脉后支。腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内及营脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。部骨性结构和脊柱旁肌肉。二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软

10、组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。疼痛或发生感染的可能。腰动脉腰动脉背侧支背侧支于椎间孔出口区上于椎间孔出口区上1/3贴近上位横贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支分为升、降两肌支。峡部中、上峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达直径达2.350.06，峡部外侧深面临近椎间孔出口，峡部外侧深

11、面临近椎间孔出口区的上区的上1/3，有神经根通过。，有神经根通过。关节突关节动脉关节突关节动脉腰动脉背侧支的分支腰动脉背侧支的分支1.腰动脉 2.横突前支3.降肌支4.脊支5.升肌支6.关节突支7.升支8.降支9.棘突支10.横突11.关节突关节12.棘突二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰动脉背侧支分支腰动脉背侧支分支1.L3关节突关节关节突关节 2.L4关节突关节关节突关节3.L3动脉升肌支动脉升肌支4.关节突支关节突支5.升、降支升、降支6.L2动脉降肌支动脉降肌支7.L3动脉降肌支动脉降肌支8.L4椎体椎体9.L4椎板椎板 降肌支直径降肌支直径达达1.520.11，经过上

12、，经过上关节突外上关节突外上缘缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。膜。BEIS技术侧方入路内镜手术时，技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份附近的后上缘或靶向位置，附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中

13、未发现影响操作的大出血或出致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。血后产生的感染等并发症。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 椎间孔区动脉椎间孔区动脉 在椎间孔区附近，腰动脉的分支在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大较粗大（2.350.06），），多走行在椎间孔上多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根处，与腰神经根（出口神经根）伴行（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。无法探查出口神经根的病理改变。所以，在所以，在椎间孔上椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。椎处尽量避免损伤该动脉。椎间

14、孔下间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰椎静脉腰椎静脉 腰椎静脉分为四组：即腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛前组、后组、椎管内静脉丛和椎间孔和椎间孔-神经根管静脉丛神经根管静脉丛。前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉

15、。脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。

16、管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。椎间孔椎间孔-神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。注入奇静脉或半奇静脉。腰椎静脉腰椎静脉二二、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经1.髂腰静脉 2.腰升静脉 3.交感干 4.交感干与L5脊神经前支的交通支 5.L5神经根前支 6.L4/5椎间盘 7.L3/4椎间盘 8.L4静脉 9.L4动脉 10.L4静脉与腰升静脉的交通支 11.交感干与L4脊神经前支的交通支 12.L5动脉（L4动脉的分支）13.L4静脉横突前支 14.L4动脉横突前支 15.l4横突 16.L4神经根前支 17.L3静脉 18.L3动脉 19.L3静脉与腰升静脉的交通支 20.交感干与L3脊神经前支的交通