职业学院基本医疗保险实施办法.docx

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1、职业学院基本医疗保险实施办法第一章总则第一条XX职业学院学生基本医疗保险参照XX市城乡居 民标准实施。根据有关精神，结合我市实际，制定本办法。第二条坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续“，医 疗保障水平与经济社会发展水平相适应，确保学生有更多地 获得感。第三条坚持“筹资互助共济、费用共同分担“，保障在 校生公平享有基本医疗保险权益。第四条坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略 有结余”，实现制度可持续发展。第五条坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和 政策相衔接，为城乡居民提供优质便捷高效的服务。XX职业学院学生不能同时参加城镇职工医保和城乡居 民医保，不得重复享受城镇职工医保和城乡居

2、民医保待遇。第二章基金筹集第六条筹资方式。在校生医保基金按照个人缴费与政府 补贴相结合的方式筹集。第七条筹资标准。严格执行国家和省规定的筹资政策, 学生按照统一筹资标准缴纳个人医保费。第八条参保缴费。（一）在校大（中专）学生，缴费期为当年9月1日至11月30日，待遇享受时间为当年9月1日至次年8月31 日。第九条资助缴费。对特困供养人员、孤儿、最低生活保 障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、 精准扶贫建档立卡贫困人口和计划生育特殊困难家庭中经 核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需 个人缴费资金给予全额资助。按规定享受资助政策的困难人员，参加城乡居民医保所 需个人

3、缴费资金，由相应的职能部门负责落实。同一人员同 时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资 助，不得重复资助。第三章保障待遇第十条普通门诊统筹待遇。（一）待遇标准。普通门诊统筹限二级及以下定点医疗 机构就诊结算，年基金最高支付限额200元，日基金支付限 额乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社 区卫生服务站、诊所）分别为25元和15元，基金支付比例 为50%。年度累计起付标准50元，实行基本药物制度的乡镇 （街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生 服务站、诊所）不设起付标准。（二）一般诊疗费补助。一般诊疗费纳入城乡居民医保 基金支付范围，补助金额计入普通门

4、诊统筹支付限额。实行 基本药物制度的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、 村卫生室（社区卫生服务站）实行一般诊疗费补助。乡镇（街 道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务 站）日门诊人次刷卡金额（含一般诊疗费）分别达到45元 （含）和25元（含）的，一般诊疗费日限额补助7元和4元。 日门诊人次刷卡金额未达到上述标准的，不计算一般诊疗费 补助。第十一条门诊特殊慢性病待遇。参保学生患有以下慢性 病，可申报享受慢性病门诊医疗待遇。门诊特殊慢性病实行 分类管理，分为I类病种和类病种。I类病种：根据具体病种病情、疗程用药量计算，由县 （市、区）人力资源社会保障行政部门，根据基金收支结余

5、 情况确定具体配额标准，年基金最高支付限额9000元，基金 支付比例75%,超过年基金最高支付限额的纳入住院统筹管 理。病种：各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能 衰竭期、失代偿期）、器官移植术后门诊抗排异治疗、再生障 碍性贫血、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森病、 帕金森综合症、慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重 性精神病、高血压（极高危）、糖尿病（合并症）、心脏、脑、 大血管介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病共20个病 种。II类病种：实行年定额配额补助，年基金支付限额1200 元，基金支付比例75%。病种：II级高

6、血压、II型糖尿病、 支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、 慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核共 11个病种。具体病种准入标准由市人力资源和社会保障局另 行制定。第十二条住院待遇。（一）住院起付标准根据医疗机构等级和上上年度各级 医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用10%左右的比 例确定，分别为：市内一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区 卫生服务机构，下同）200元，二级综合医疗机构600元， 二级专科医疗机构400元，三级综合医疗机构1000元，三 级专科医疗机构800元，转市外医疗机构1200元。学生在一个结算年度内两次及以上在定点医疗机构住 院的，起付标准

7、减半。一级医疗机构不执行起付标准减半政 策。（二）起付标准以上的住院合规医疗费用，医保基金支 付比例分别为：市内一级医疗机构85%,二级综合及专科医疗 机构70%,三级综合及专科医疗机构60%,转市外医疗机构55%。（S）住院起付标准和支付比例实行动态调整机制，根 据基金收支情况、医疗机构等级和医疗机构城乡居民医保参 保人员次均住院费用水平适时进行调整。符合规定的产前检 查费用纳入门诊统筹基金支付范围。第十三条贫困人口医疗保险待遇政策倾斜。对特困供养 人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾 人、严重精神障碍患者和精准扶贫建档立卡贫困人口等群体 取消住院起付标准，合规医疗费用基本医

8、保基金支付比例各 档次提高10%o大病保险住院起付标准减半，大病保险基金 支付比例各档次提高5%。第十四条关系接续。学生医保关系由异地转入的，从原 参保地转出之日起3个月内办理参保缴费手续。符合政策规 定从城镇职工医保转入城乡居民医保的，在城镇职工医保缴 费（年度无欠费）期满次月办理参保缴费手续。按上述规定 时间办理转入参保缴费手续的，从缴费之日（以缴费凭证日 期为准）起享受当年城乡居民医保待遇。未按上述规定时间 办理转入缴费手续，从参保缴费的第四个月起享受当年城乡 居民医保待遇。参保城乡居民未按规定时间参保缴费的，未 缴费期间和待遇等待期内，所发生的医疗费用医保基金不予 支付。第十五条除外责

9、任。参保学生由于下列原因发生的医疗 费用，医疗保险基金不予支付：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（S）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）超出基本医疗保险药品、诊疗项目以及医疗服务 设施范围和支付标准目录范围的；（六）国家、省有关基本医疗保险政策规定不予报销的 费用第十六条学生医保统筹基金年最高支付限额，按上年度 全市城乡居民可支配收入的6倍确定，且不低于12万元。第四章医保管理第十七条目录管理。（一）符合XX省城乡基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录、XX省城乡基本医疗保险诊疗目录、医疗服 务设施范围和支付标准目录、XX省基本医疗保险、生育保 险

10、部分支付费用的医用材料目录（以下简称“三个目录”） 的医保费用，纳入学生医保基金支付范围，并落实好国家基 本药物制度。（二）学生医保基金支付下列医保“三个目录”内医疗 费用的，先由个人按比例自费支付，再按普通门诊统筹待遇、 门诊特殊慢性病待遇和住院待遇的规定执行。个人自费比例 为：L使用乙类药品和血液制品的医疗费用分别为10%和30%；2 .使用乙类诊疗项目的医疗费用10%；3,使用综合医疗服务类医用材料，不分国产、进口统一 为10%,使用其它类医用材料国产15%、进口30虬第十八条改革支付方式。深化医疗保险支付方式改革， 坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则， 建立健全医保经

11、办机构与医疗机构的谈判协商、考核评估、 风险分担及奖励约束机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。 推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革，探索 开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和针对慢性病患者的按 人头打包付费，切实发挥医保支付方式规范、引导、激励和 约束医疗服务行为的积极作用，推进医疗、医保、医药的“三 医联动“，促进健康中国建设。第十九条创新管理机制。(一)转院转诊医保管理。参保学生因病情需要转往统 筹地区外就诊，原则上实行逐级转院转诊，凭当地二级以上 定点医疗机构开具的转院单，或凭学生近期相关医疗诊断文 书，到医保经办机构办理转院转诊手续。转往市外联网结算 的定点医疗机构住院的

12、合规医疗费用个人自费10%,凭个人 社会保障卡直接结算；转往市外非定点医疗机构和没有 办理转院转诊手续自行外出住院的合规医疗费用个人自费 20%,原则上在出院后30日内，到参保地医保经办机构审核报销。（二）强化医保服务监督。建立第三方监督评估制度，组 建医疗保险评鉴专家委员会，独立开展医保服务监督评估工 作；建立医疗机构医疗费用公示制度、医保服务学生满意度 调查制度，完善医疗保险监督机制。第五章保障实施第二十条加强组织领导。总务处负责组织做好学校学生 参保登记、负责督促学校做好学生参保登记缴费工作；学生 处负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活 保障家庭成员等困难学生参保个人缴费资助政策，做好医疗 救助工作，加强医疗救助与学生医保、大病保险的有效衔接;第六章附则第三十条依据国家、省相关规定和本办法相关条款，人 力资源和社会保障部门会同相关部门，就学生医保经办业务 规程、定点医药机构医保服务协议和医保费用结算办法等内 容，制定具体办法。第三十一条本办法由总务处膳食服务中心负责解释。