造影剂肾病.ppt

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1、造影剂肾病造影剂肾病定义定义 造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy，CIN)：2005年欧洲泌尿生殖放射协会造影剂指南，CIN是指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重。常用量化指标国内外尚未统一，一般为使用造影剂后72 h内出现的Scr升高44.2 umol/L或较基线升高25以上 更严格的定义：血清肌酐水平升高26.4 umol/L并伴有少尿即可诊断。发生率发生率 Lasser EC：普通人群运用造影剂后的造影剂肾病发生率为0.62，如果合并肾功能不全、糖尿病等，造影剂肾病发生率将更高。Nash K：CIN占院内获得性急性肾

2、衰竭的第3位，占急性肾衰竭的11。无肾功能损害者CIN发生率为3.38，存在肾脏疾病或糖尿病者为1226。美国Mayo医学中心：对7586例行冠脉造影的病人跟踪随访，3.3 发生了CIN，其中有20例需要行透析，透析者22住院期间死亡。发生机制发生机制 尚无定论 2007 CIN中国专家共识指出，CIN发病机制可从两个方面来解释：1.血管灌注方面，造影剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动减慢，供氧减少，造成组织缺氧；2.肾小球滤过方面，造影剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99被重吸收，使造影剂变得特别黏稠，最后形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步的损伤。碘造影剂分类碘造影剂分类 碘

3、制剂分为三大类，即无机碘化物、有机碘化物以及碘化油或脂肪酸碘化物 无机碘化物一般用12.5%的碘化钠水溶液。可用于自然腔道造影。有机碘化物：亦为水溶性碘制刑，又分为：离子型：离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体。单酸单体的代表药物有泛影葡胺泛影葡胺、碘他拉葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。离子型造影剂的副反应发生率高；非离子型：如碘苯六醇、碘普罗胺碘普罗胺及碘必乐等。可用于各种血管造影及经血管的造影检查。非离子型造影剂副反应发生率低；非离子型二聚体：如碘曲伦，多用于椎管内脊髓造影。碘化油或脂肪酸碘化物：主要用于支气管、瘘管及输卵管造影，近年来已渐被碘曲伦代替。危险因素：危险因素：肾功能

4、受损肾功能受损 基础肾功能受损：CKD是引起CIN重要的独立因素 Rihal：SCr每升高44.2umol/L，CIN的发生率提高3.3%0umol/LSCr1.1umol/L，CIN发生率为2.4%106.1umol/LSCr168.0umol/L，C1N发生率为5.4%；176.8umol/L SCr246.4umol/L，CIN发生率为22.4%。危险因素：危险因素：肾功能受损肾功能受损 Bartholomew：在肾功能不全的情况下，随肌酐清除率(CCr)的下降，CIN的发生率增高：肾功能正常的患者(CCr90 ml/min)CIN发生率为0.6%；轻度肾功能不全患者(60 ml/min

5、CCr 89 ml/min)CIN的发生率为1.4%；中度肾功能不全(CCr60ml/min)CIN 的发生率是6.4%。Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性0.85 危险因素：危险因素：糖尿病糖尿病 0 umolLSCr97.2 umolL，有无糖尿病CIN发生率分别为3.7%和2.0%；106.1umol/LSCr168.0umol/L，有无糖尿病CIN发生率为4.5%和2.2。危险因素：危险因素：糖尿病糖尿病CCr越低，引起CIN的危险性越大，合并糖尿病时发生CIN可能性更大Zagler A,Azadpour M,Mercado C,et a1.Am

6、 Heart J,2006,151:140-145.危险因素：危险因素：造影剂剂量和理化性质造影剂剂量和理化性质 剂量 GFR70岁)、肝功能异常、低血钾、周围血管病变、使用肾毒性药物等常见肾毒性药物常见肾毒性药物2004年年Mehran对对CIN的危险因素建立了评的危险因素建立了评分系统分系统(Mehran Risk Score，MRS）GFR（ml/min/1.73m2）20 6分20-40 4分40-60 2分总得分血压收缩压1.5mg/dl4分MRS判断预后判断预后MRSCIN风险透析风险6-10分14.0%0.12%11-16分26.1%1.09%16分57.3%12.6%Mchra

7、n R,Aymong ED,Nikolsky E,et al.Journal of the American College Cardiology.2004,4:1393预防预防 因治疗效果较差，预防为主 1.掌握禁忌症掌握禁忌症：严重的肾功能不全、糖尿病肾病或同时具有多种危险因素的高危患者，要尽量避免使用造影剂 2.水化：水化：造影前应多饮水，必要时静脉补液。方法：造影前及造影后12h内输注0.45%或0.9%氯化钠1.01.5 ml/(kgh)。（0.9%等渗盐水是否比0.45%低渗盐水更具有保护作用尚存争议，但存在充血性心衰者，要降低水化速度和量，最好用0.45低渗盐水）预防预防3.3.

8、药物预防药物预防：利尿剂：使用速尿或甘露醇预防CIN一直存在争议。有研究发现甘露醇减少非糖尿病患者的造影剂肾病发病率，但加重糖尿病患者的发病率；N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸降低CIN发病率机制尚不清楚，但许多研究表明，它能明显降低CIN的发生；钙离子拮抗剂：CCB对肾脏血管起到舒张作用，还增加尿钠排泄。但Khoury等对随机双盲试验未发现CCB的肾脏保护作用。另外CCB的不良反应，尤其是低血压，可能增加造影剂肾病的发病率；碳酸氢钠：Merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表明NaHCO3水化是有效和实用的。安全、方便和廉价的手段来预防CIN；他汀类药物：下调血管紧张素和减少内皮素合成，从而减少肾脏血流灌注不足和局部缺血，以保护肾脏损害的发生。可能促进可能促进CIN发生的药物！发生的药物！强效利尿剂、甘露醇、内皮素受体阻滞剂等不仅不能预防CIN的发生，反而对CIN的发生有潜在的风险。治疗治疗 目前尚无特效治疗方法，主要依靠血液净化治疗。