医院维生素D缺乏与防治.ppt

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1、维生素维生素 D 缺乏与防治缺乏与防治维生素维生素D缺乏的各个阶段缺乏的各个阶段n第一阶段第一阶段n25-OHD 血钙血钙 ，血磷，血磷 正常正常 1,25-OH2D n第二阶段第二阶段n25-OHD PTH 血钙血钙 ，磷，磷 ，AKP n第三阶段第三阶段n25-OHD 血钙血钙，磷，磷，AKP，骨矿化，骨矿化 Pediatrics 2008;122:1142维生素维生素D缺乏的临床症状缺乏的临床症状n膳食钙吸收率膳食钙吸收率 nPTH n佝偻病佝偻病n骨软化骨软化n骨质疏松骨质疏松n骨折骨折n免疫功能不良免疫功能不良n先天免疫功能紊乱先天免疫功能紊乱nI型糖尿病型糖尿病n高血压高血压n心血

2、管疾病心血管疾病Pediatrics 2008;122:1142儿童维生素儿童维生素D与钙代谢与钙代谢胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期维生素维生素D缺乏易导致佝偻病缺乏易导致佝偻病围生期维生素围生期维生素D与钙代谢与钙代谢n整个胎儿期储存整个胎儿期储存30g钙钙n28-40周骨钙增加四倍周骨钙增加四倍n胎盘主动转运钙胎盘主动转运钙n胎盘总钙和离子钙水平高胎盘总钙和离子钙水平高于母体于母体 1mg/dLn妊娠母亲的妊娠母亲的25-OHD可以可以通过胎盘通过胎盘母亲维生素母亲维生素D不足不足后代早期维生素后代早期维生素D缺乏缺乏出生后维生素出生后维生素D和钙代谢改变

3、和钙代谢改变n母亲钙供应中断母亲钙供应中断n依靠肠道钙吸收依靠肠道钙吸收n血清总钙和离子钙血清总钙和离子钙 nPTH释放释放 n1,25-(OH)2D合成合成出生早期容易出现出生早期容易出现 低钙惊厥低钙惊厥n母亲维生素母亲维生素D供应中断供应中断n依靠皮肤合成依靠皮肤合成n早产儿早产儿25-OHD储存少储存少n早产儿已能将早产儿已能将25-OHD转化转化成成1,25-(OH)2D维生素维生素D是钙吸收的保证是钙吸收的保证n维生素维生素 D 缺乏状态下缺乏状态下n钙吸收率：钙吸收率：10%15%，磷吸收率：，磷吸收率：60%n维生素维生素 D 充足状态下充足状态下n钙吸收率：钙吸收率：30%4

4、0%，磷吸收率：，磷吸收率：80%维生素维生素D水平在正常范围内水平在正常范围内 血血25-OHD水平水平 20ng/mL 35ng/mL 钙吸收率提高钙吸收率提高65%婴幼儿容易缺乏维生素婴幼儿容易缺乏维生素Dn摄入量不足摄入量不足n食物不能提供足够需要食物不能提供足够需要的维生素的维生素Dn阳光照射不足阳光照射不足n生长迅速生长迅速n需要量大需要量大n维生素维生素D和钙储存不足和钙储存不足n早产儿早产儿n低出生体重儿低出生体重儿n母亲有缺乏母亲有缺乏n疾病、药物影响疾病、药物影响其他容易缺乏维生素其他容易缺乏维生素D的人群的人群n生长迅速生长迅速n青春期少年青春期少年n妊娠期和哺乳期妇女妊

5、娠期和哺乳期妇女n阳光照射不足阳光照射不足n居住在高纬度地区居住在高纬度地区n缺乏户外活动缺乏户外活动n老年人老年人n疾病影响疾病影响n脂肪吸收不良脂肪吸收不良n使用抗惊厥药物使用抗惊厥药物维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病婴幼儿常见疾病之一婴幼儿常见疾病之一维生素维生素D缺乏性佝偻病远未消失缺乏性佝偻病远未消失不仅发生在婴幼儿不仅发生在婴幼儿 也发生在儿童或青少年也发生在儿童或青少年n美国，美国，1986年年2003年，确认年，确认166例例n加拿大，加拿大，2002年年2004年，确认年，确认104例例n发病率发病率2.9/10万万n澳大利亚，悉尼，澳大利亚，悉尼，1993年年-200

6、3年，确认年，确认128例例n有逐年增加趋势有逐年增加趋势n黎巴嫩黎巴嫩，也有病例报道，也有病例报道佝偻病是缺维生素佝偻病是缺维生素D还是钙还是钙维生素维生素D缺乏？钙缺乏？缺乏？钙缺乏？两者都缺？两者都缺？佝偻病诊断佝偻病诊断“金标准金标准”nX-线摄片线摄片n骨骼钙丢失骨骼钙丢失30%以上，才会表现以上，才会表现佝偻病的其他诊断佝偻病的其他诊断n生化检查生化检查n血清钙血清钙 正常或正常或 n血清磷血清磷 n碱性磷酸酶碱性磷酸酶 n超声骨强度测定超声骨强度测定n25-OHD测定测定血血25-OHD20ng/mln7.5%，具佝偻病影象，具佝偻病影象n32.5%，骨矿化不良，骨矿化不良Arc

7、h Pediatr Adolesc Med 2008;162:513-9国外佝偻病的治疗推荐国外佝偻病的治疗推荐n建议快速大剂量治疗建议快速大剂量治疗维生素维生素D口服口服n每天每天2,000-4,000IU，连续连续3-6个月个月n一次一次20-60万万IU，3个月后可重复一次个月后可重复一次维生素维生素D肌肉注射肌肉注射n脂肪吸收不良者脂肪吸收不良者n在在6-10天内天内n纠正血钙、磷水平纠正血钙、磷水平n1-2个月内个月内nPTH水平恢复正常水平恢复正常n3-6个月内个月内n碱性磷酸酶降低碱性磷酸酶降低n影像学恢复正常影像学恢复正常我国佝偻病治疗推荐方案我国佝偻病治疗推荐方案n活动期轻度

8、佝偻病活动期轻度佝偻病口服维生素口服维生素Dn每天每天5,000-10,000IU 连服连服1个月；个月；口服或肌注维生素口服或肌注维生素Dn一次一次20-30万万IU 间隔间隔1个月可重复个月可重复n活动期中度佝偻病活动期中度佝偻病口服或肌注维生素口服或肌注维生素Dn一次一次20-30万万IU 间隔间隔1个月后重复个月后重复 共共2-3次次 我国最近佝偻病治疗推荐方案我国最近佝偻病治疗推荐方案n建议以口服为主建议以口服为主n口服维生素口服维生素D 每天每天2,000-4,000IU 一个月后改一个月后改400IUn口服困难或腹泻口服困难或腹泻n大剂量突击疗法大剂量突击疗法n肌肉注射维生素肌肉

9、注射维生素D 一次一次1530万万IU 1-3个月后维持剂量个月后维持剂量 每天每天400IU维生素维生素D不仅仅与钙代谢相关不仅仅与钙代谢相关维生素维生素D受体广泛分布于各种细胞受体广泛分布于各种细胞1,25-(OH)2D作用广泛作用广泛维生素维生素D与人体健康与人体健康n骨软化和佝偻病骨软化和佝偻病n骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折n乳腺癌、肠癌、前列腺癌乳腺癌、肠癌、前列腺癌n高血压高血压n糖尿病糖尿病n结核病结核病n免疫功能异常免疫功能异常n。妊娠期维生素妊娠期维生素D水平与后代健康水平与后代健康n妊娠期血妊娠期血25-OHD水平水平 相关与相关与n新生儿新生儿25-OHD水平水平n胎儿生

10、长和发育胎儿生长和发育n骨骼生长骨骼生长n牙釉质形成牙釉质形成n过敏性疾病过敏性疾病n母亲妊娠后期母亲妊娠后期n血血25-OHD水平高水平高 后代骨量和骨矿物质后代骨量和骨矿物质 含量高（含量高（9岁时）岁时）n妊娠期维生素妊娠期维生素D摄入量摄入量n相关与新生儿出生体重相关与新生儿出生体重 摄入量每增加摄入量每增加40IU，出生体重增加出生体重增加11g 妊娠期维生素妊娠期维生素D补充的效应补充的效应n印度妇女妊娠晚期口服维生素印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,200IU/d n母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组n胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重

11、较高胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高n英国亚裔妇女孕晚期口服维生素英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D 1,000IU/dn对婴儿身长、体重、头围的影响持续到对婴儿身长、体重、头围的影响持续到12个月个月维生素维生素D与与I型糖尿病型糖尿病n早期补充维生素早期补充维生素Dn明显减少明显减少I型糖尿病型糖尿病 并有并有剂量效应剂量效应n最佳剂量？最佳剂量？n最佳补充时间？最佳补充时间？婴儿出生第一年婴儿出生第一年维生素维生素D3 2,000IU/d随访随访31年年I型糖尿病发病减少型糖尿病发病减少78%Lancet 2001;358:1500.J Nutr 2005;135:323.Arch

12、Dis Child 2008;93:512维生素维生素D与呼吸道感染的机理与呼吸道感染的机理n1,25-OH2Dn刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达n肺上皮细胞肺上皮细胞n表达高水平表达高水平1-羟化酶，低水平羟化酶，低水平24-羟化酶羟化酶n维生素维生素D基因多样性基因多样性维生素维生素D与过敏性疾病与过敏性疾病n妊娠期维生素妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险缺乏，增加后代哮喘风险n母亲妊娠期维生素母亲妊娠期维生素D摄入量摄入量 与后代哮喘、反复喘息成负相关与后代哮喘、反复喘息成负相关n母亲妊娠期维生素母亲妊娠期维生素D摄入量高摄入量高 后代哮喘风

13、险下降，最高达到后代哮喘风险下降，最高达到40%n维生素维生素D受体基因多样性受体基因多样性n与哮喘，湿疹发生有关与哮喘，湿疹发生有关维生素维生素D营养状况的判断营养状况的判断维生素维生素D的来源的来源对维生素对维生素D正常水平和需要量的新认识正常水平和需要量的新认识维生素维生素D的来源的来源n天然食品维生素天然食品维生素D含量含量n母乳母乳 20-80IU/Ln三文鱼三文鱼 500-1000IU/100gn强化食品维生素强化食品维生素D 含量含量n婴儿配方奶婴儿配方奶 400IU/100gn奶米粉奶米粉 400 IU/100gn阳光照射是维生素阳光照射是维生素D的重要来源的重要来源n紫外线使

14、皮肤的紫外线使皮肤的7-脱氢脱氢胆固醇转化为维生素胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒成年白人暴晒10-12分钟分钟产生产生10,000IU 维生素维生素D3阳光照射与维生素阳光照射与维生素D产生产生n居住在高纬度地区居住在高纬度地区n冬季冬季n生活方式改变生活方式改变n空气污染、高楼遮挡空气污染、高楼遮挡n不同肤色、体型、衣着不同肤色、体型、衣着n使用防晒产品使用防晒产品nSPF 15，维生素，维生素D产生损失产生损失99%Pediatrics 2008;122:1142产生产生1000IU维生素维生素D3所需阳光照射时间所需阳光照射时间阳光照射时间难以确定阳光照射时间难以确定目前还难以确定所

15、需要的目前还难以确定所需要的阳光照射时间阳光照射时间，能产生足够的维生素能产生足够的维生素D，满足人体需要量，满足人体需要量n过度暴露于紫外线过度暴露于紫外线 有引起皮肤癌可能有引起皮肤癌可能n建议建议6个月以下婴儿个月以下婴儿 避免被阳光直射避免被阳光直射25-OHD反映维生素反映维生素D营养状况营养状况n血清血清25-OHDn维生素维生素D储存形式储存形式n半衰期为三周半衰期为三周n25-OHD检测检测方法有待标准化方法有待标准化n放射免疫法放射免疫法nELISA检测检测n高效液相法高效液相法n质谱法质谱法维生素维生素D缺乏的标准缺乏的标准n旧维生素旧维生素D缺乏标准缺乏标准血血25-OH

16、D11ng/mL 只能保证不出现佝偻病典型只能保证不出现佝偻病典型影象学表现影象学表现目前建议：目前建议：n维生素维生素D缺乏标准缺乏标准血血25-OHD20ng/mLn维生素维生素D不足标准不足标准血血25-OHD1034826044415796688940201120968131230164414161948成人维生素成人维生素D需要量的估计需要量的估计n长期口服维生素长期口服维生素Dn每每100IU维生素维生素D血血25-OHD 0.7ng/ml成人维生素成人维生素D补充剂量补充剂量可能需要可能需要1000IU/d血血25-OHD30ng/mln3800IU/dn基线水平基线水平20ng/mln5000IU/dn基线水平基线水平20ng/mlAm J Clin Nutr 2008;88:1535.Am J Clin Nutr 2008;87:1952-8.Am J Clin Nutr 2001;73:288.Am J Clin Nutr 2003;77:204维生素维生素D 缺乏的流行病研究缺乏的流行病研究估计全世界估计全世界 30-50%的儿童和成人，的儿童和成人，25-OHD