心脑血管疾病一级预防策略.ppt

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1、2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）不可改变的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素年龄年龄性别性别人种人种家族史家族史低出生体重低出生体重饮食饮食高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病血脂紊乱血脂紊乱肥胖肥胖房颤房颤缺乏运动缺乏运动颈动脉狭窄颈动脉狭窄中国心血管病报告2005高血压高血压患者患者 1.6亿亿糖尿病患者糖尿病患者 2千千3百万百万身体超重身体超重 2亿亿肥胖肥胖 6000万万烟民烟民 3.5亿亿卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%

2、75%Majid ezzati.Lancet;2003.血栓形成血栓形成一级预防一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂阿司匹林阿司匹林降糖降糖蛋白质蛋白质15-20%，脂肪，脂肪25-30%，碳，碳水化合物水化合物55-60%；吃饭八分饱；吃饭八分饱；多多吃水果和蔬菜；吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动中等程度有氧运动:快走，慢快走，慢跑，骑车等跑，骑车等每天不少于每天不少于3030分钟分钟每周每周5 5天以上，最好天天运动天以上，最好天天运动戒烟有利因素有利因素葡萄酒：每天少于葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少

3、于啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于鸡尾酒：每天少于45ml戒烟戒烟1年使冠心病危险年使冠心病危险降低降低50%戒烟戒烟15年使心血管疾病年使心血管疾病危险降致正常人水平危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式1.Arch Intern Med.2006;166:1403-14092.Circulation 2006;114;160-167生活方式生活方式干预干预女性卒中风险女性卒中风险下降下降55男性冠心病风险男性冠心病风险下降下降27一级预防一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂阿司匹林阿司匹林降糖降糖冠心病风险冠心病风

4、险下降下降2011.European Heart Journal(2002)23,286293卒中死亡风险卒中死亡风险下降下降3022.Lancet;360:1903-12.降压治疗降低心脑血管疾病风险降压治疗降低心脑血管疾病风险冠心病发生风险冠心病发生风险下降下降20卒中发生风险卒中发生风险下降下降20Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治疗降低心脑血管疾病风险降脂治疗降低心脑血管疾病风险心梗下降心梗下降14卒中下降卒中下降12BMJ 2000;321:405-412 降糖治疗降低心脑血管疾病风险降糖治疗降低心脑血管疾病风险一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压

5、调脂调脂阿司匹林阿司匹林降糖降糖一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷抗血小板药物概述抗血小板药物概述阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物二级预防不稳定0 随访期 60.2月研究设计研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/次次,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034;1次次/隔日隔日Physician

6、s Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 MI P=0.007102030致死性心肌梗死病例数安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组 首次首次MI 44P90 mmHg，以及有高血压病史），以及有高血压病史）是是 0.76(0.59-0.98)0.04 0.73(0.56-0.96)0.02否否 0.88(0.68-1.13)0.31 0.78(0.58-1.05)0.10血压血压(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98)0.04 0.7(0.51-0.96)0.03N Engl J Med 2005,3

7、52:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs.placebo,10yrs0 0.5 1利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo目标DBP115 mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP 107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP 180 mmHgAbsolu

8、teBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数事件数/1000病人年病人年患者患者(n)患者患者(n)患者患者(n)事件数事件数/1000病人年病人年事件数事件数/1000病人年病人年肌酐增高、基线肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、基线基线DBP 107mmHg亚组显著获益亚组显著获益Am J Cardiol 2006,98:746阿司匹林降低心血管事件发生风险阿司匹林降低心血管事件发生风险6项一级预防试验荟萃分析BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究0.5 1

9、 2 0.5 1 2 0.5 1 2利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂利于安慰剂利于阿司匹林利于阿司匹林TPTBMDPHSHOTCombinedPPPWHS心血管事件心血管事件心血管死亡、心梗、卒中心血管死亡、心梗、卒中卒中卒中高血压无心血管疾病患者，如大于高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐增高、岁或肌酐增高、或合并心血管高危因素，有证据显示获益大于风险，或合并心血管高危因素，有证据显示获益大于风险，因此推荐应用小剂量阿司匹林。因此推荐应用小剂量阿司匹林。（ESH2007）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）高血压患者，血压控制稳定高血压

10、患者，血压控制稳定(150/90 mm Hg)，合并一项高危因素应该使用阿司匹林合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识（中国专家共识2005）小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血年总心血管风险大于管风险大于20%的高血压病人有益的高血压病人有益（中国高血压防治指南（中国高血压防治指南2005）具有心脑血管事件中、高危风险患者（具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血年心脑血管事件风险管事件风险6%-10%），推荐长期使用阿司匹林），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒预防心脑血

11、管事件（包括，但不仅限于卒中中）（I A）对于有一定风险的女性患者，阿司匹林能对于有一定风险的女性患者，阿司匹林能预防首次卒中发生，同时获益大于风险预防首次卒中发生，同时获益大于风险（aa级推荐，级推荐，B级证据）级证据）国人缺血性心血管病发病危险国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及评估工具的评估方法及评估工具中华心血管病杂志，2003，31：893图图1 缺血性心血管病事件缺血性心血管病事件10 年发病危险评估图（男）年发病危险评估图（男）中华心血管病杂志，2003，31：893图图1 缺血性心血管病事件缺血性心血管病事件10 年发病危险评估图（女）年发病危险评估图（女）中华心血管病杂志，

12、2003，31：893 表表 缺血性心血管病（缺血性心血管病（ICDE）10 年发病危险度评估表（男）年发病危险度评估表（男）中华心血管病杂志，2003，31：893 表表 缺血性心血管病（缺血性心血管病（ICDE）10 年发病危险度评估表（女）年发病危险度评估表（女）由于本研究的终点事件中未包括心绞痛发病一类事件，所得出的ICVD 事件绝对危险比实际危险要低。临床应用时对此应有所考虑。据Framingham 资料8估计，在40 岁以上人群中包括和不包括心绞痛的冠心病事件绝对危险平均相差3%5%，年龄越大差别越大。因此，在核算心绞痛的冠心病事件绝对危险4%。中华心血管病杂志，2003，31：8

13、93（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）中华心血管病杂志，2003，31：893 （包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）中华心血管病杂志，2003，31：893中华心血管病杂志，2003，31：893 （包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）中华心血管病杂志，2003，31：893 （包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）中华心血管病杂志，2003，31：893 （包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）He J,et al.JAMA 1998;280:19305 1414阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险心血管事件心血

14、管事件/每每10001000名患者名患者121210108 86 64 42 20 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WH

15、S:女性健康研究每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血，且多发生于消化道具有基础病变的患者6%5%4%3%2%1%0%ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率出血事件发生率Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类、剂量有关出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类、剂量有关0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001Antithrombo

16、tic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.长期使用，持续获益长期使用，持续获益利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂 RR（95CI）危险降低危险降低全因死亡全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡心血管死亡 0.62(0.55-0.71)38冠心病死亡冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)38卒中死亡卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38前瞻性观察前瞻性观察24年年显示阿司匹林长期使用，持续获益显示阿司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2007，56279439例例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年年1Dammann HG.Gastroenterol Int 1998;11:20516.2 Latta G.Bayer report,2000.3 Cole AT,et al.Aliment Pharm