手足口病.ppt

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1、 手足口病手足口病概述概述定义：手足口病是由肠道病毒（定义：手足口病是由肠道病毒（COXA16、E V 7 1）引）引 起的丙类急性传染病。重症病例多由肠道病毒起的丙类急性传染病。重症病例多由肠道病毒7 1 型型 (E V 7 1)感染引起。感染引起。好发年龄：学龄前儿童，尤以好发年龄：学龄前儿童，尤以3岁以下多见。岁以下多见。传播途径：消化道、呼吸道、密切接触。传播途径：消化道、呼吸道、密切接触。主要症状：手足口斑丘疹、疱疹、发热，少数可出现脑炎主要症状：手足口斑丘疹、疱疹、发热，少数可出现脑炎 、脑膜炎、脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。、脑膜炎、脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。致死原因：脑干脑炎、

2、神经源性肺水肿。致死原因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。临床表现临床表现普通病例表现：普通病例表现：急性起病，发热、皮疹、伴咳嗽、流涕、食欲不振，急性起病，发热、皮疹、伴咳嗽、流涕、食欲不振，多在一周内痊愈。多在一周内痊愈。普通病例表现：普通病例表现：v重症病例表现：v 神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、急性肢体无力或弛缓性麻痹、抽搐发作。v 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难、节律改变、口唇发绀，咳白色、粉红色痰，肺部可闻及细湿罗音或痰鸣音，出现神经源性肺水肿。神经源性肺水肿机制神经源性肺水肿机制：应激引起交感神经兴奋，儿茶酚胺：应激引起交感神经兴奋

3、，儿茶酚胺增多增多-全身血管收缩，血压升高全身血管收缩，血压升高-肺血管收缩痉挛，肺循环肺血管收缩痉挛，肺循环阻力增加，渗出增多阻力增加，渗出增多-肺水肿肺水肿 同时同时-体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环-渗出增多渗出增多-肺水肿肺水肿v 循环系统：面色灰暗、皮肤发花、四肢发凉、指绀、冷汗，毛细血管再充盈时间延长（大于2秒），心率增快或下降，血压升高或下降。辅助检查辅助检查血常规血常规：白细胞升高或降低，重症升高：白细胞升高或降低，重症升高 生化生化：CK-MB、ALT、AST、血糖升高，、血糖升高，CRP一般不高一般不高血气分析血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高，氧饱和：动

4、脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高，氧饱和度下降，酸中毒。度下降，酸中毒。脑脊液脑脊液：压力升高，白细胞增多：压力升高，白细胞增多病原学病原学：COR16、EV71特异性核酸阳性特异性核酸阳性胸片胸片：肺纹理增多斑片状影，部分以单侧为主：肺纹理增多斑片状影，部分以单侧为主磁共振磁共振：有异常改变，以脑干脊髓损害为主，：有异常改变，以脑干脊髓损害为主，脑电图脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘慢波：弥漫性慢波，少数可出现棘慢波心电图心电图：窦速或者窦缓，：窦速或者窦缓，Q-T延长延长ST-T改变改变诊断诊断流行季节流行季节+发热、皮疹（无皮疹不诊断）发热、皮疹（无皮疹不诊断）确诊病例加上病原学诊断（特

5、异性核酸抗体阳性）确诊病例加上病原学诊断（特异性核酸抗体阳性）普通病例：皮疹普通病例：皮疹+发热或不热发热或不热 重症病例：重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现：嗜睡、易惊、昏迷、）重型：出现神经系统受累表现：嗜睡、易惊、昏迷、抽搐等。抽搐等。（2）危重型：出现下列情况之一者：频繁抽搐发作，昏）危重型：出现下列情况之一者：频繁抽搐发作，昏迷，脑疝；呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰，肺部罗音；迷，脑疝；呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰，肺部罗音；休克、循环衰竭表现。休克、循环衰竭表现。鉴别诊断鉴别诊断（一）出疹性疾病：丘疹样荨麻疹、风疹、带状疱疹、水痘、（一）出疹性疾病：丘疹样荨麻疹、风疹、带状疱疹、

6、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹不典型麻疹、幼儿急疹（二）其他病毒引起：脑炎，如单疱脑炎（二）其他病毒引起：脑炎，如单疱脑炎（三）脊髓灰质炎：双峰热，病程第二周、退热前或退热过（三）脊髓灰质炎：双峰热，病程第二周、退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪，无皮疹程中出现迟缓性瘫痪，无皮疹（四）爆发性心肌炎：有严重心律失常、心源性休克、阿斯（四）爆发性心肌炎：有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合症、心脏扩大，无皮疹综合症、心脏扩大，无皮疹早期识别危重症早期识别危重症从普通病例中分出重症从普通病例中分出重症对重症密切观察对重症密切观察防止重症向危重症转化防止重症向危重症转化从普通病例中分出重症1、年龄小于、年龄

7、小于3岁，病程岁，病程5天以内天以内2、持续高热不退、持续高热不退3、末梢循环不良，出冷汗、末梢循环不良，出冷汗4、呼吸、心率明显增快、呼吸、心率明显增快5、精神差，呕吐、抽搐、肢体抖动或无力、精神差，呕吐、抽搐、肢体抖动或无力6、外周血白细胞计数明显升高、外周血白细胞计数明显升高7、高血糖：大于、高血糖：大于8mmol/L8、高血压或低血压、高血压或低血压重症早期表现重症早期表现我们的经验我们的经验-v重症前驱症状重症前驱症状：四肢抖动、呕吐是信号！：四肢抖动、呕吐是信号！v此时要查：此时要查：胸片，白细胞，血糖，胸片，白细胞，血糖，CRP，脑，脑脊液。脊液。对重症密切观察对重症密切观察如何

8、防止重症向危重症转化？对重症密切观察对重症密切观察观察内容观察内容：两高、两快两高、两快 两粗两粗 临床分期临床分期国内分期国内分期v第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）v第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）v第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）v第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）台湾分期：台湾分期：第一期：手足口期第一期：手足口期第二期：中枢神经系统受损期第二期：中枢神经系统受损期第三期第三期：交感神经兴奋期：交感神经兴奋期：两高：血压高，血糖高两高：血压高，血糖高 两快：心率快、呼吸快两快：心率快、呼吸快 两粗：呼吸音粗、肺纹理粗两粗：呼吸音粗、肺

9、纹理粗 可持续可持续3-5天，天，此期为重点，要把握好可控制发展为第四期此期为重点，要把握好可控制发展为第四期第四期：心肺受损期第四期：心肺受损期第五期：衰竭期第五期：衰竭期临床分期临床分期 重点观察重点观察 两快两快：心率快，与体温不符合。：心率快，与体温不符合。当无心肺原发病，无误吸，无过快输液，突然出当无心肺原发病，无误吸，无过快输液，突然出现呼吸频率进行性增快，氧饱和度下降，应考虑神经源性现呼吸频率进行性增快，氧饱和度下降，应考虑神经源性肺水肿的来临（或早期表现）。肺水肿的来临（或早期表现）。两高两高：血糖升高、血压升高。：血糖升高、血压升高。两粗两粗：呼吸音粗，肺纹理粗。：呼吸音粗，

10、肺纹理粗。处理原则：激素加量，甲强3 3-5 5mg/kg.mg/kg.次，日次，日2-32-3次次；及时 应用丙球（选用1g*2天）；控制血压，应用硝普钠；早期插管。气管插管指征：气管插管指征：1、呼吸急促、减慢或节律改变；、呼吸急促、减慢或节律改变；2、气道分泌物呈淡红色或血性；、气道分泌物呈淡红色或血性；3、短期内肺部出现湿性罗音；、短期内肺部出现湿性罗音；4、胸部、胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；线检查提示肺部有渗出性病灶；5、血气分析异常：、血气分析异常：pH在在7.25以下以下,PaCO2示过度换气或示过度换气或CO2升高，升高，PaO2降低降低,BE负值在负值在10以上。以上。

11、6、频繁抽搐或深部昏迷；、频繁抽搐或深部昏迷；7、面色苍白或紫绀，血压下降。、面色苍白或紫绀，血压下降。我科今年对重症救治体会我科今年对重症救治体会1 1、早插管：、早插管：出现持续精神萎靡，嗜睡；出现持续精神萎靡，嗜睡；呼吸节律不规整，叹气、双吸气、抽泣样呼吸；呼吸节律不规整，叹气、双吸气、抽泣样呼吸；血压控制不好（硝普钠已达血压控制不好（硝普钠已达6g/kgming/kgmin），伴有恶心；），伴有恶心；肺部呼吸音由清变粗，出现痰鸣音；肺部呼吸音由清变粗，出现痰鸣音；出现以上情出现以上情况况之一积极插管。之一积极插管。炎性指标较高（白细胞、炎性指标较高（白细胞、CRP、脑脊液细胞数）；、脑

12、脊液细胞数）；持续高热，易惊明显；持续高热，易惊明显；需密切观察，随时准备插管需密切观察，随时准备插管 总结今年的治疗经验，早插管获得了较好的疗效，待机时总结今年的治疗经验，早插管获得了较好的疗效，待机时间短，抗风险能力强，明显降低了死亡率。间短，抗风险能力强，明显降低了死亡率。2、病程在5天之后的仍有气管插管的风险3、伴有肢体瘫痪的，一定应用丙球，对肢体恢复有帮助我科今年对重症救治体会治疗治疗普通病例普通病例：隔离、休息、清淡饮食，口腔皮肤护理，中西医：隔离、休息、清淡饮食，口腔皮肤护理，中西医结合治疗结合治疗重症病例重症病例：监测生命体征，化验血常规、：监测生命体征，化验血常规、CRP、血

13、糖、胸片、血糖、胸片、脑脊液、血生化等脑脊液、血生化等神经系统受累神经系统受累（1）控制高颅压，限制入量，甘露醇、甘油果糖、速尿、）控制高颅压，限制入量，甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白人血白蛋白（2）及时糖皮质激素：甲泼尼龙）及时糖皮质激素：甲泼尼龙1-2mg/kg.d,氢考氢考3-5mg/kg.d，地塞米松，地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，病情重可加大剂量，病情重可加大剂量（3）静脉用丙种球蛋白）静脉用丙种球蛋白（4）对症：降压、镇静、止惊）对症：降压、镇静、止惊呼吸循环衰竭治疗呼吸循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧）保持呼吸道通畅，吸氧（2）确保两条静脉通道）确保两条静脉通道

14、（3）及时插管，正压机械通气，吸入氧浓度）及时插管，正压机械通气，吸入氧浓度80-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP4-8 cmH2O，f20-40 次次/分，潮气量分，潮气量6-8 ml/kg，不易频繁吸痰等降不易频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作低呼吸道压力的护理操作（4）在维持血压稳定的情况下限制液体入量）在维持血压稳定的情况下限制液体入量（5）头肩抬高）头肩抬高15-30，保持中立位，留置尿管、胃管，保持中立位，留置尿管、胃管（6）根据血压循环情况可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁）根据血压循环情况可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺胺（7）保护重要脏器功能，维持内

15、环境稳定）保护重要脏器功能，维持内环境稳定（8）监测血糖，可用胰岛素）监测血糖，可用胰岛素（9）抑制胃酸分泌，胃粘膜保护剂）抑制胃酸分泌，胃粘膜保护剂（10）抗生素）抗生素胰岛素：胰岛素：0.1u/kg.h米力农：负荷量米力农：负荷量25-50g/kg，维持量，维持量0.25-0.75g/（kgmin）硝普钠硝普钠0.5-10g/（kgmin），扩张小动脉、小静脉），扩张小动脉、小静脉酚妥拉明酚妥拉明0.05-0.3g/（kgmin）大于）大于10分钟分钟，维持，维持量量1-4g/（kgmin）适用于高血压合并急性左心衰适用于高血压合并急性左心衰甘露醇要适量、适时、提倡小量，高血压时慎用甘露醇要适量、适时、提倡小量，高血压时慎用 护理护理学会分出轻重学会分出轻重重者要知道观察什么重者要知道观察什么怎么与病人沟通怎么与病人沟通学会急救技术、硝普钠配置、心痛定应用学会急救技术、硝普钠配置、心痛定应用遇见问题怎么应对遇见问题怎么应对