人类遗传资源管理基本情况调查表.docx

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1、人类遗传资源管理基本情况调查表（由项目负责人以项目为单位填报）项目编号（伦理受理号）:项目名称：主要研究者：填表人：联系方式:一、采集、保藏、利用、对外提供人类遗传资源的基本情况（一）来集（如不涉及，可跳过）采集人类遗传资源的数量和总例数1项例采集来源机构（可多选）A.本机构B.外单位（单位名称，下同）（可加项）本项目人类遗传资源的采集是否提前获得提供者的知情同意A.是B.否本项目采集的人类遗传资源疾病类型口肿瘤脑血管口心血管呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统神经系统精神系统血液及造血系统感染性疾病五官皮肤妇科口儿科环境与健康遗传性疾病其他1本项目采集的人类遗传资源样本类型全

2、血血清血浆尿液粪便血细胞脑脊液骨髓口骨髓涂片血涂片组织切片其他样本采集样本去向A.本机构存储地点（）B.转移到外单位（）本项目涉及的特殊人类遗传资源采集活动（可多选，括号中注明数量）A.重要遗传家系（项）B.特定地区人类遗传资源（项）口C.罕见病人类遗传资源（项）D.大型队列（项）口E.采集数量累积500人以上（项）F.其它（一）利用（如不涉及，可跳过）本项目使用的人类遗传资源来源（可多选）A.本机构B.外单位（可加项）本项目涉及人类遗传资源国际合作研究的活动数量项国际合作研究的活动类型I期H期I11期生物等效性试验（BE）器械上市基础研究IV期其他（请说明）国际合作研究涉及的疾病类型肿瘤脑血

3、管心血管呼吸系统消化系统内分泌、代谢及免疫系统泌尿系统口神经系统精神系统血液及造血系统口感染性疾病五官口皮肤口妇科口儿科环境与健康遗传性疾病其他1国合涉及的人类遗传资源材料是否出境A.是B.否国合是否涉及基因检测A.是口氏否国合是否涉及生物标志物检测A.是B.否本项目涉及人类遗传资源国际合作临床试验备案活动数量项临床试验类型I期口1I期口山期口生物等效性试验（BE）器械上市临床试验涉及的疾病类型肿瘤脑血管心血管呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统神经系统精神系统血液及造血系统口感染性疾病五官皮肤妇科口儿科环境与健康遗传性疾病其他I临床试验是否涉及基因检测A.是口B.否临床试验是

4、否涉及生物标志物检测A.是B.否（三）对外提供（如不涉及，可跳过）本项目对外提供的人类遗传资源来源A.本机构B.外单位（）（可加项）本项目涉及人类遗传资源材料出境活动数量及样本量项样本量（万份）.本项目涉及人类遗传资源材料出境类型全血血清血浆尿液粪便口血细胞口脑脊液口骨髓口骨髓涂片口血涂片组织切片其他样本本项目涉及人类遗传资源信息对外提供活动数量和信息总量对外提供项数据总量（GB）信息对外提供方式网络传输实体存储介质其他（请说明）.对外提供人遗资源信息类型临床数据生物标志物数据基因数据蛋白质数据代谢数据其他（请说明）.本项目涉及人类遗传资源信息开放使用的活动数量和情况开放使用项论文发表篇:信息

5、平台共享GB:口会议发布次；口其他（请说明）注：数据信息包含但不限于提供者的个人基本信息、临床信息、生物学信息等。二、2017年以来本项目本单位承担的涉及人类遗传资源的科研项目列衰序号项目名称（含编号）项目来源起止年限经费总额（万元）是否涉及国际合作2017年以来本项目本单位承担的涉及人类遗传资源的科研项目合计项2017年以来本项目本单位承担的涉及人类遗传资源的科研项目的经费合万元注：1.项目来源（可多选）：A.国家科技计划B.国家自然科学基金C.临床试验D.国外科研机构2.是否涉及国际合作：A.是B.否Ju*1J*r-ArL.三、2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中取得的

6、成果汇总表共发表论文篇其中：被SCI、EI、ISTP收录篇共出版科技著作部共获得国家级科技奖励项共获得省部级科技奖励项共获得国外相关科技奖项项共提出专利申请数项其中：发明专利申请项其中：向国外申请专利项共获得专利授权数项其中：发明专利授权项其中：国外授权专利项四、2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的奖励列表序号获奖成果名称所获奖项名称获奖时间注：仅填写2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的国家级奖励、省部级奖励以及国外相关科技奖励，空格不够可加行。五、2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目专利列表已授权专利序号授权的专利名称专利

7、号授权时间（年）授权国别已申请未授权专利序号申请的专利名称申请号申请时间申请国别注：2017年以来，本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中获得和申请的所有专利均需埴写.岑梅不破可加行一六、外单位使用本单位人类遗传资源情况是否有外单位使用过本单位保藏的人类遗传资源材料A.是B.否（选否则不用回答本表以下选项）使用本单位人类遗传资源材料的国内外单位性质与数量A.科研院所次B.大学次C.医院次D.其他医疗机构次E.国有企业次F.内资企业次G.外商投资企业次H.港、澳、台商投资企业次I基金会或类似机构是否有国外单位使用过本单位保藏的人类遗传资源材料A.是B.否（选否则不用回答本表以下选项）使用本单位人类

8、遗传资源材料的国外单位性质与数量A.科研院所次B.大学次C.医院次D.其他医疗机构一次口E.企业一次口F基金会或类似机构次本单位人类遗传资源转移到境外情况A.有次口B.无外单位使用本单位人类遗传资源材料后是否返回研究结果A.是B.否（选否则不用回答本表以下选项及表九）返回研究结果形式A.原始数据_B.发表的论文C.申请的专利D.其他外单位使用本单位人类遗传资源材料获得的成果是否署本单位名A.是（选是则不用回答表九）B.否七、2017年以来外单位使用本单位人类遗传资源材料获得的成果汇总共发表论文篇其中：被SCI、EI、ISTP收录篇共出版科技著作部共获得国家级科技奖励项共获得省部级科技奖励项共获得国外相关科技奖项项共提出专利申请数项其中：发明专利申请项其中：向国外申请专利项共获得专利授权数项其中：发明专利授权项其中：国外授权专利项共获得科研项目资助项其中：国家级项目项其中：省部级项目项其中：国外项目项