医院查对制度.docx

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1、XXXX医院查对制度一、目的落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，规范医疗行为，防止医疗差错，保障医疗安全。二、定义查对制度，指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。三、适用范围全院各科室0四、制度内容（一）患者身份核实1.医务人员在医疗活动中，需通过严格执行查对制度,对患者的身份进行核实，保证所执行的诊疗活动准确无误。2门诊就诊和住院患者执行唯一标识依据（身份证号、医保卡号等）管理，以确认患者身份。对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号等两种以上身份查对方式实施

2、查对确认并及时佩戴腕带；对无法表明自己身份且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份并佩戴腕带，通过两种以上方式由双人进行查对确认。3医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。（二）临床科室1 .开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2执行医嘱时要进行三查八对：操作前查、操作中查、操作后查:对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

3、。4给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前在患者床旁由2名医护人员按照三查八对制度，准确核对受血者和血液信息。医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。（三）手术室或介入导管室1 接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）标识等。2患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制度。3凡涉及体腔或深部组织的手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合

4、前、后清点所有敷料和器械数。4 .手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。5 .对手术使用的各种体内植入物，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。6 .查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（四）药房1 .药师调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。2药师调剂处方时应做到四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合

5、理性，对临床诊断。3 .药师对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确,处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。（五）输血科1 .血型鉴定和交叉配血试验时，执行两人双查双签，一人工作时需重做一次。2发血时，要与取血者共同查对姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）包装（血站名称及其许可证号，献血者的编号或条形码、血型，血液种类和剂量，采血日期及时间，有效日期及时间，血袋编号或条形码，存储条件）、血液外观。（六）检验科2 .采集标本时，要查对患者身份、检验项目。3 .接收标本时，查对科室、姓名、性别、条形码（或联号）、标本数量

6、和质量。4 .检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符以及评价标本质量。1 发报告时，查对患者身份。（七）病理科1.收集标本时，查对科室、姓名、性别、条形码（或联号）、标本、固定液。2 .制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 .诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对患者身份。（八）医学影像科医学影像科包含：心电图、脑电图、CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门。1检查时，查对检查项目，姓名、年龄、科室、片号、部位、目的。2.治疗时，查对治疗项目，姓名、年龄、科室、部位、条件、时间、角度、剂量。3使用造影剂时，执行药品查对制度。4发报告时，查对患者身份

7、。（九）康复理疗科1 .各种治疗时，查对科室、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2 .低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3 .高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4 .针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（+）消毒供应中心1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.灭菌后物品卸载时，查对包外胶带变色与批量监测是否合格、包外信息（器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者）是否齐全，查对灭菌是否合格（压力、温度、时间等灭菌参数、包外指示物及批量监测），核查有无湿包及破损，有则不应储存与发放。3发放器械包时，查对器械包所属科室名称，确认无菌物品的有效性及包装完好性。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、灭菌批次及包装者姓名等内容，灭菌效果的监测符合规范要求。核查封包是否严密，保持闭合完好性。4发放植入物时，还应查对生物监测结果，合格后方可发放。紧急情况下灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通知通报使用部门。5回收器械包时，查对器械、器具的名称、规格、数量及性能。